La elocuencia de las cifras y su interpretación en la gestión sanitaria

El Dr. Albert J Jovell fue una persona muy querida. Me cupo el honor de ser su amigo, escuchar, leer, admirar y aprender de sus conocimientos médicos y sociológicos, proponerle como miembro correspondiente de la Real Academia de Medicina de Cataluña que fue aceptado en primera convocatoria, contestar, el 11 de marzo de 2008, a su discurso de recepción y tuve que encargarme, a los cinco años de su ingreso, también en la Academia, de glosar en su obituario la fecunda, útil, generosa y ejemplar actividad profesional realizada en tan corta trayectoria vital, ya que murió el 25 de noviembre de 2013 a los 51 años de edad.

En su presentación en la Real Academia escribí que su faceta investigadora: "Está inmerso en calidad de investigador principal en nueve proyectos nacionales y ha participado en diez internacionales con, entre otros, su maestro y amigo el prestigioso Prof. Robert J Blendon de la Universidad de Harvard, una referencia mundial en evaluación de modelos sanitarios y con quien hizo su doctorado en Salud Pública en dicha selecta universidad y quien también nos había asesorado en España en la Comisión Abril Martorell".

El Dr. Robert J Blendon y als. acaban de publicar en N England J Med  (NEJM May 29,2019) un artículo titulado The Up-Coming U.S. Health Care Cost Debate – The Public´s Wiews.

En el inicio de dicho artículo escriben que más de dos tercios (69 por iento) del público estadounidense ha opinado que reducir los costos de atención médica debería ser una prioridad para el presidente y el Congreso.

Y más adelante en ese mismo artículo añaden que una revisión de 14 encuestas de opinión nacionales elude la perspectiva del público sobre los problemas y soluciones ya que aunque, por ejemplo, Estados Unidos de Norteamérica gasta el 18 por ciento de su PIB en su modelo sanitario, frente al 9 por ciento de la UE-28, el 69 por ciento de los norteamericanos opina que están gastando muy poco en salud. Textualmente Robert J. Blendon y als. escriben "In fact 69% of the public´s believes that the United States is spending to little on health".

Una posible y probable explicación de esa  aparente contradicción sea la diferente interpretación de las responsabilidades que se atribuyen en la determinación del modelo sanitario cada uno de los cuatro grupos que conforman su estructura y funcionamiento y que son:

a) los ciudadanos

b) los profesionales y suministradores sanitarios

c) los directivos y gestores

d) el Gobierno y la oposición

Comentaré de forma escueta solamente los intereses de los ciudadanos que explicarían la aparente contradicción. Ellos pueden ser futuros enfermos, obligados contribuyentes fiscales, potenciales votantes y  dueños del sistema sanitario a través de sus representantes.

Sus deseos fundamentales son los cuatro siguientes:

a) recibir, con seguridad, la asistencia sanitaria a la que, como enfermos, tienen derecho

b) no tener que esperar para recibirla

c) ser informados respecto al proceso  de su enfermedad

d) no arruinarse al recibir la asistencia

También desean, además, poder elegir médico y hospital. Las consecuencias de esos intereses son que la seguridad requiere personal competente y amable. No esperar precisa disponer de medios arquitectónicos, materiales, personales y organizativos adecuados. Ser informados exige decirles la verdad, siempre que no haga daño, pero mentirles, jamás. No arruinarse equivale a disponer, en la mayoría de los casos, de algún tipo de seguro ya sea público o privado.

El deseo de elección de médico y hospital es universal y aumenta proporcionalmente al nivel cultural y económico y lo disfrutan quienes actúan como clientes. No ocurre así con los llamados usuarios, con cobertura universal de carácter público que, en general, tienen derecho a usar pero no a elegir.

"La asistencia paternalista no debe añorarse; esa práctica médica poco curaba, cuidaba mucho y la opinión del médico no se discutía"

Finalmente se consideran pacientes, denomínense como se quiera, aquellos que el acto médico, se desarrollaba conforme a la siguiente retahíla: túmbese, cállese, desnúdese, haga lo que le decimos y quizás le curaremos.

Afortunadamente, cada vez son menos y en menos lugares. Se trata de una asistencia paternalista que no debe añorarse y que ya muy pocos pretenden mantener. Esa práctica médica curaba poco, cuidaba mucho y la opinión del médico no se discutía. Antes se aceptaba que la ciencia no llegaba a más. Ahora la ciudadanía cree que la ciencia lo puede todo y quien falla, en su caso, es el médico.

Es necesario explicar y difundir que eso es falso. A los gestores sanitarios nos corresponde, velar por esos intereses facilitado al establecer dos premisas, aplicar seis disciplinas, y considerar que estamos en la era digital que se concreta en:

1º) tener un usuario sanitario más informado, consciente de sus derechos y con deseo de ejercerlos lo que algunos denominan empoderamiento

2º) conectividad de los móviles, wearables y equipamientos que facilita la información 

3º) explotación de los datos a través del big data, inteligencia artificial  y machine learning

4º) modernización de la gestión. De ello surgirá una medicina personalizada, predictiva, preventiva y personalizada pasando del sick-care o tratamiento del enfermo a health-care o mejora del individuo sano con fomento de la promoción de la salud y  auge y rápido desarrollo del autodiagnóstico y  del auto tratamiento.

Esas dos premisas, antes anunciadas, son:

1ª.- Establecer un sistema contable que permita conocer, en todo momento, la cantidad, calidad y precio de  lo que se realiza para comparar con lo previsto

2ª.- Disponer de capacidad de mando con el propósito de persuadir, y no de ordenar, que se concreta en que el cociente entre poder y responsabilidad, sea igual a uno.

Cuando el poder, con su doble componente legal y reconocido, supera a la  responsabilidad, anima a actuar como déspota y cuando es a la inversa puede sentirse esclavo en el puesto de trabajo con un descenso tal de la autoestima que conduce a la ansiedad primero,  a la depresión a veces e incluso, excepcionalmente,  al suicidio. Así como el poder puede delegarse no es posible hacerlo con la responsabilidad porque es inherente al cargo, al igual que el conocimiento lo es al profesor que no por enseñar le pierde.

Las seis disciplinas necesarias para gestionar adecuadamente, son las siguientes:

1ª.- Conocimiento de los hechos que consiste en tener formación suficiente  e información adecuada en el momento oportuno

2ª.-  Determinación de objetivos, que se concreta en cuantificarlos, poner fecha a su consecución y nombrar el responsable de conseguirlos

3ª.- Dotación de medios materiales, arquitectónicos, de personal y organizativos

4ª.- Establecimiento de una estructura funcional adecuada  que consiste en aplicar un organigrama que delimite las relaciones jerárquicas y en el que se especifiquen las supervisiones

5ª.-  Selección y motivación del personal, que es el aspecto fundamental pues en un lugar con tanta interacción personal como es el sistema sanitario, la satisfacción del enfermo y sus familiares está relacionada directamente con la satisfacción de los profesionales que les atienden

6ª.- Evaluación de resultados para comprobar si son los previstos o si a la vista de su posible discrepancia deben tomarse medidas correctoras.

Una mala idea se combate con otra mejor sin necesidad de descalificar a la persona y sin temor a la rectificación. El diálogo debe establecerse con los discrepantes, pues si se hace con los que opinan igual el supuesto diálogo es monólogo sin provecho alguno. Hay que dar la bienvenida a la discrepancia pues ya se sabe que unas veces se gana y otras se aprende como ocurre en el famoso Instituto de Tecnología de Massachusetts (MIT) del que han surgido, hasta la fecha, 78 premios Nobel, y que en 2017 registró 278 patentes.

La Universidad de Barcelona, en 2018, con 17 patentes es la que más ha realizado de España. Allí celebran los fracasos porque dicen que son los que más enseñan.

Muy útil conclusión propia de tan diligentes y competentes ciudadanos. Como lo fue el Dr. Albert J. Jovell.