En la asistencia sanitaria lo importante son las personas

Mientras que la asistencia primaria realiza en España más de 400 millones de visitas anuales e incurre en menos del 20% del gasto sanitario, en el mismo período, los hospitales apenas ingresan 4 millones de individuos y consumen cerca del 60% del gasto, del que alrededor del 70% se dedica a pagar la nómina de su personal.

Bien es verdad que, el hospital es la institución de mayor interacción social de todas las existentes, la más respetada, admirada y querida por la sociedad. Es el lugar en el que se inicia la vida y donde llega la muerte. En él se nace y se muere.

Es el sitio donde las emociones llegan a su cota más alta y donde aparecen los mayores contrastes ya que mientras unos celebran, con suprema alegría, el nacimiento de su hijo, otros no lejos de allí, dentro de la misma institución, lloran con suma tristeza la muerte de su madre, y algunos, en estancias próximas, padecen los estragos de la incertidumbre ante el incierto diagnóstico, la angustia ante la espera del resultado de una compleja intervención quirúrgica o el dudoso pronóstico del ser querido ingresado en la unidad de cuidados intensivos, que se debate entre la vida y la muerte. Además, el hospital es un hotel, una escuela y un centro de investigación. Una institución muy compleja, o más propiamente, una corporación de servicios de la máxima complejidad.

En dicho lugar, de tan intensas emociones, es difícil que se pueda pensar, hablar, establecer y dar importancia a estructuras organizativas y cifras. Si hay que gastar, gástese, piensa la gente. Pero la realidad se impone y supera a los deseos, si bien exige el máximo de sensibilidad, humanización y empatía de planificadores y gestores, para facilitar el desarrollo del acto médico a sus protagonistas, el médico y el enfermo, que es la esencia misma del hospital.

Al comienzo de curso del Máster de Dirección y Gestión de Servicios Sanitarios de la Facultad de Medicina de la Universidad de Barcelona que dirigí, allá por el año 1987 el profesor invitado, que era uno de los gestores internacionales más famosos, inició su clase diciendo: “yo en mi hospital tengo 6.476 problemas, perdón, quiero decir 6.476 empleados, que no dejan de ser otros tantos problemas pero también son otras tantas soluciones, y de mí depende que resalte y sufra viéndoles como posibles potenciales problemas o disfrute sabiendo que dispongo del mismo número de seguras soluciones”.

En 2010 con motivo de mi obligada jubilación de la Facultad y del Máster, otro brillante profesor explicó al final del curso las actitudes de las personas, según su personalidad, ante las diversas situaciones que se presentan en la vida, que, por cierto, son tantas como personas, pero que con la finalidad de hacerlo comprensible, muy sintética y didácticamente, apeló a los cuatro sentimientos generales de optimismo y su contrario el pesimismo, así como el de seguridad y su antagónico la inseguridad. A los que añadió los cuatro principios básicos de la bioética que son los de beneficencia, autonomía, no maleficencia y justicia. Y recordó que el éxito de las intervenciones asistenciales depende tanto del nivel competencial como de la ética, y, aseguró, que en proporciones similares. Y también dijo que si quieres ayudar a una persona dile la verdad, si te quieres ayudar a ti mismo dile lo que quiere oír.

Para hacer comprensible lo de la personalidad dibujó en la pizarra un cuadrado con cuatro cuadrantes formados por la intersección de dos rectas de las que una de ellas colocó en dirección vertical en cuyo extremo superior figuraba la palabra optimista y en el inferior la de pesimista y la otra en horizontal en cuyo extremo derecho escribió seguro y en el izquierdo inseguro. En el cuadrante superior derecho delimitado por optimista-seguro dijo que se situaba el individuo prudente, de mediana edad, abierto al diálogo, que escucha,  analiza los acontecimientos, intenta mejorar la situación, es empático y colaborador, decide, y asume las consecuencias de su decisiones, que eso es la responsabilidad; en el cuadrante enmarcado por seguro-pesimista, situado abajo a la derecha, se coloca el conservador, que vive más de recuerdos que de proyectos y tiende a dejar las cosas como están “porque siempre se ha hecho así”, y a aconsejar que no innoven, que no se muevan,  generalmente son las personas de más edad cuya frase preferida es “ten cuidado no hagas… porque yo recuerdo que...”, y, además, en su actitud son remolones; en el área entre optimista-inseguro que corresponde  al cuadrante superior izquierdo se sitúa el radical, el más joven, para el que no hay matices, siempre es blanco o negro, no existe el gris y actúa de inmediato ya que el dilema es, o ahora o nunca. Finalmente, a cualquier edad, se puede ser reaccionario para el que todo, y todos, es deficiente y es el resultado del pesimista e inseguro, situado en el cuadrante inferior izquierdo, que lo que intenta es pillar el error o la falta del otro, nunca aprende poque prejuzga, está más dispuesto a criticar y destruir que a construir, no aporta ni ideas, ni ofrece colaboración, sólo resalta lo negativo o el error de los demás, siempre le acompaña la queja y la protesta que permanentemente tiene en la mente, en la voz y en la actitud, apenas hace propuestas y sí frecuentes protestas. Es evidente que dichas cuatro posiciones ni son tan nítidas como fueron descritas ni mucho menos permanentes, y cambian según las circunstancias, siendo moduladas, y casi siempre suavizadas, por la experiencia, la economía y la edad.

"El médico está entrenado para ayudar a la gente, ser prudente en sus actos y cumplidor de la ética"

Además de la personalidad, que conlleva a la pericia, el resultado sanitario se ve afectado por la ética con sus cuatro principios de los que el primero es el de beneficencia que empele a realizar el bien y que no tiene límite, porque siempre se puede hacer más y mejor, el segundo es el de autonomía por el que cada cual es responsable de sus actos y cada persona configura su propio proyecto de felicidad. Ambos principios son libres, particulares, privados, depende de la conciencia de cada uno, afectan a la moral individual, a la ética de máximos, de la felicidad y al dilema de bueno/malo. Los dos restantes, son el de no maleficencia que exige no hacer daño, para lo que es necesaria la adecuada preparación científica y competencia profesional, y el de justicia que impide discriminar en la vida social y exige la equitativa distribución de los recursos sanitarios de tal manera que a la misma necesidad debe aplicarse similar recurso. Estos dos últimos principios afectan al derecho, se toman por consenso general, son obligatorios, públicos y los garantiza el Estado, corresponden a la ética de mínimos, del deber y afectan al dilema correcto/incorrecto.

El médico está entrenado para ayudar a la gente, ser prudente en sus actos y cumplidor de la ética. Se le exige desde el comienzo de sus estudios de primaria que sea un responsable y brillante estudiante pues estudiará medicina si obtiene una puntuación máxima en la selectividad. Ya acostumbrado al estudio, y ante la prueba del MIR de acceso a la especialización, es igualmente responsable, trabajador y brillante estudiante durante la carrera. Después, en la especialización sigue con sus exigencias personales, mentales y físicas que les proporcionan sus preparación científica y técnica, y las guardias. Alrededor de los treinta años, tras veinticinco años de trabajo intenso, se considera que ya está capacitado para ejercer su profesión en las circunstancias emocionales mencionadas. Su misión no puede ser más excelsa ya que  trata de ayudar a que llegue un nuevo ser al mundo o a restablecer la salud disminuida y a intentar retrasar el momento de la muerte.  Y recuerda el proverbio que “quien tiene salud tiene esperanza y quien tiene esperanza lo tiene todo”. A ello contribuye el médico. Y, por si fuera poco, además, tiene una responsabilidad social y económica añadida muy importante, porque en el imperfecto mercado económico sanitario con toda la población asegurada, el médico compra, el enfermo consume y un tercero paga. Sus decisiones solamente están moduladas por su ética personal.

"Lo verdaderamente importante en una institución sanitaria son las personas, tanto las asistidas como las que les asisten"

Como ha quedado escrito, el médico está acostumbrado al trabajo y al esfuerzo constante para ayudar a la gente, su actitud fundamental es la de la prudencia, y practica los cuatro principios de la ética ya que científica y técnicamente procura estar al día (principio de no maleficencia), no discrimina a los enfermos respecto a su necesidad y cuidados (justicia), los ayuda cuanto puede (beneficencia) y es respetuoso con sus decisiones (autonomía).

Se puede escribir cuanto se quiera y, científicamente, se sepa sobre planificación y gestión sanitarias y sus aspectos de necesidad, eficacia, efectividad, eficiencia, equidad y calidad, de sus objetivos, las fórmulas de cálculo, de su planificación, organización, gestión y evaluación, e incluso sobre la inequidad que representan las siempre bien denunciadas listas de espera. Pero lo verdaderamente importante en una institución sanitaria son las personas, tanto las asistidas como las que les asisten.

Para ayudar al cumplimiento de las citadas responsabilidades en las instituciones sanitarias es obligatorio disponer de:

a) un plan contable, para medir: cantidad, calidad y precio de lo que se pretende hacer y comparar con lo hecho

b) establecer un sistema de capacidad de mando y persuasión, para lo que es necesario equilibrar la autoridad conferida (legal + reconocida) con la responsabilidad asumida, de tal manera que el cociente entre ambas sea igual a 1. Por medio de la autoridad se persuade y ordena, y por la responsabilidad se asumen las consecuencias de las decisiones tomadas, lo que hace imprescindible el uso de premios y sanciones. En todo caso, cuando la autoridad supera a la responsabilidad tiende a producir déspotas que al considerarse impunes creen que no han de dar cuenta de sus actos a nadie, y si es al revés, crea esclavos, a los que genera resentimiento, y, a veces, faltos de confianza, buscan consuelo en la lectura del horóscopo.

En todo caso dirigir instituciones sanitarias es dirigir personas por cuanto estas son el centro de cualquier actividad humana. Es importante gestionar el talento, fomentar la motivación, estimular la calidad y valorar la puntualidad. Este último aspecto, aunque puede parecer menor, es fundamental en las instituciones sanitarias donde las situaciones donde la espera del diagnóstico, tratamiento o pronóstico de la salud es crucial. Y donde la insidiosa incertidumbre prolonga la percepción de la duración del tiempo de forma exponencial haciendo que los minutos parezcan horas y las horas se hagan eternas. Y donde la libertad, en el sentido pitagórico de disponer del propio tiempo, desaparece.

En las circunstancias descritas, dos cosas les son gratas a los médicos:

a) la de sentirse útiles

b) la de que se les reconozca. De la primera ya disfrutan, porque los médicos son los profesionales mejor valorados por los españoles, según el CIS. De la segunda, muchos de ellos esperan mejoras por parte de la Administración.

¡¡Qué oportunidad tan propicia se presenta, ahora, con la anunciada revisión del Estatuto Marco para reconocer la primacía del médico en la asistencia sanitaria, regular la forma de plasmarla y establecer la manera de retribuirla!!