Cuando ahorrar sale caro y la idea de sustituir las competencias médicas no es el camino

En los últimos años se ha instalado en la política sanitaria española una estrategia, ya implementada en otros países e importada sin el análisis crítico que exige nuestra realidad formativa, jurídica y organizativa, que es tan simple como peligrosa. Ante la escasez de médicos, el aumento imparable de la demanda y la presión sobre el gasto, trasladar competencias clínicas a otros profesionales para mantener la actividad asistencial a menor coste. La premisa de base: si el salario es menor, el sistema ahorra.

Sin embargo, la evidencia internacional acumulada y probada mucho antes en otros países, muestra que esta lógica es, como mínimo, incompleta y, en determinados contextos, profundamente errónea. Confundir el coste salarial con el coste real de la atención sanitaria conduce a políticas que no solo no ahorran, sino que pueden incrementar el gasto total del sistema, además de generar ineficiencias y fragmentación asistencial.

Coste por acto no es coste por atención

Una parte relevante de los estudios que apoyan la sustitución de competencias miden el coste por consulta o por episodio aislado. Pero la medicina real (especialmente en sistemas públicos) no se organiza en actos estancos, sino en procesos clínicos que incluyen pruebas diagnósticas, derivaciones, seguimientos, supervisión, duplicidades y, en ocasiones, eventos adversos.

Cuando el análisis se amplía al coste total por paciente, los resultados cambian.

Un ejemplo paradigmático es el ámbito de las urgencias. Un estudio poblacional publicado en JAMA Network Open mostró que una mayor proporción de profesionales no médicos en los servicios de urgencias se asocia a un incremento significativo en el uso de pruebas de imagen. La explicación no es la mala práctica, sino un umbral más bajo de competencias y formación para descartar patología ante la incertidumbre clínica. El resultado es un aumento directo del gasto, de la medicina defensiva y de la potencial iatrogenia.

Atención primaria: la experiencia británica como advertencia

El Reino Unido constituye hoy uno de los laboratorios más relevantes de esta política. La introducción masiva de los llamados “physician associates” en atención primaria fue presentada como una solución estructural a la falta de médicos.

Sin embargo, una revisión rápida de la evidencia británica reciente publicada en el BMJ en 2025 concluye que no existe evidencia sólida de que estos perfiles estén aportando el valor prometido en atención primaria. Los estudios analizados muestran importantes limitaciones metodológicas, pero también patrones preocupantes: menor capacidad resolutiva, mayor dependencia del médico y una transferencia de carga de trabajo que no desaparece, sino que se desplaza.

De hecho, varios trabajos señalan que el tiempo médico invertido en supervisión, revisión de casos y validación de decisiones es sistemáticamente ignorado en los análisis económicos. Ese tiempo no es gratuito: es tiempo clínico altamente cualificado que se resta de la atención directa a pacientes complejos.

El propio regulador británico (Care Quality Commission) ha subrayado que” los physician associates” deben ejercer bajo supervisión médica efectiva. Desde una perspectiva de eficiencia, no imputar ese coste supone un sesgo estructural que invalida muchas conclusiones optimistas por no ahondar en la complejidad añadida de esta supervisión médica.

Derivaciones, duplicidades y costes “aguas abajo”

Otro de los efectos menos visibles (pero más costosos) de la sustitución de competencias es el aumento de derivaciones y de consultas sucesivas. Cuando un profesional no médico atiende a pacientes con síntomas inespecíficos o patología no “protocolizable”, la derivación al médico se convierte en una duplicación de actos clínicos.

Hay evidencia emergente de una repetición de pruebas diagnósticas cuando el proceso inicial no está liderado por un médico especialista. Aunque este campo requiere más investigación, el mecanismo es coherente con la práctica clínica real: incertidumbre inicial, confirmación posterior y consumo adicional de recursos.

Una lección clara para los sistemas públicos

La Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos (OCDE) lo resume con claridad en sus documentos de política sanitaria: el task shifting no es una estrategia de ahorro automático. Todo depende del diseño del rol del profesional, de su nivel de autonomía, del tipo de pacientes y de cómo se mida el coste.

La evidencia disponible permite afirmar, con todas las limitaciones que tienen las publicaciones al respecto, que la sustitución de competencias médicas tiende a encarecer la atención cuando se aplica de forma indiscriminada en contextos de alta incertidumbre diagnóstica, elevada complejidad clínica o necesidad intensa de supervisión lo cual sucede cada vez con mayor frecuencia en la medicina actual, una medicina compleja, que requiere precisión y personalización.

Conclusión: mala economía, mala medicina

Reducir la medicina a una ecuación de salarios es una forma peligrosa de simplificación. La atención sanitaria no se abarata debilitando el liderazgo clínico del médico, sino optimizando procesos, gestionando bien y utilizando cada perfil profesional allí donde aporta verdadero valor.

Las políticas que desplazan competencias médicas por motivos exclusivamente economicistas corren el riesgo de lograr justo lo contrario de lo que prometen: más gasto, más fragmentación y menos eficiencia.

Por cierto, escenario que se produciría si llegara a ver la luz la reforma del Estatuto Marco y la nueva Ley del Medicamento.

El debate sobre la clasificación profesional en el nuevo Estatuto Marco no es neutro ni meramente simbólico. La pretensión de equiparación en los grupos profesionales, desligada de una equiparación real en formación, responsabilidad y competencias, plantea interrogantes de fondo. Es legítimo que las profesiones aspiren a reconocimiento y desarrollo. Lo que no es legítimo es ignorar las consecuencias sistémicas:

• Si se reclama equiparación en la clasificación profesional, es razonable anticipar que la equiparación retributiva será el siguiente paso.
• Si eso ocurre, el argumento del ahorro económico se desvanece por completo.
• El sistema se encontraría entonces con profesionales con responsabilidades clínicas crecientes, sueldos equiparables y una formación ni acorde ni equiparable.

Desde una perspectiva estrictamente económica, esto no es eficiencia. Desde una perspectiva sanitaria, es un riesgo.

Formación y seguridad del paciente: el gran ausente del debate

Hay un aspecto llamativamente ausente en estas propuestas: la seguridad de los ciudadanos. La formación médica no es que sea más larga, es cualitativamente distinta a cualquier otra profesión sanitaria, con un entrenamiento intensivo en razonamiento diagnóstico, manejo de la incertidumbre clínica, toma de decisiones con bajo riesgo e integración de información compleja y contradictoria para garantizar y proteger esa seguridad clínica. Ignorar esta diferencia colocaría al sistema sanitario y a los ciudadanos en una situación de vulnerabilidad. La seguridad del paciente no puede convertirse en una variable secundaria frente al control del gasto. La sanidad pública no se legitima por ser más barata, sino por ser segura, equitativa y de calidad.

Conclusión: una advertencia necesaria

El Sistema Nacional de Salud necesita reformas urgentes y profundas, pero no atajos.

Necesita cooperación interprofesional, no sustituciones forzadas.

Necesita reconocer y potenciar a todos los profesionales, sin diluir responsabilidades ni degradar el núcleo clínico del sistema.

Las políticas basadas en una visión economicista de la sustitución de competencias corren el riesgo de provocar:

• mayor gasto a medio plazo,
• mayor fragmentación asistencial,
• mayor inseguridad jurídica,
• y, lo más grave, menor seguridad para los ciudadanos.

Antes de cambiar el equilibrio de competencias en el SNS, conviene recordar una lección bien conocida en sanidad: las decisiones mal fundamentadas se pagan siempre dos veces: primero en dinero y después en salud.