La gestión pública de la Sanidad como motor económico del país

En estos momentos de debate político sobre el proyecto país que nos aportan cada una de las opciones electorales, el modelo sanitario por el que se apuesta, e incluso la propia concepción de lo que en los presupuestos públicos suponen las partidas relativas a la Sanidad, requieren una reflexión seria de lo que implica la Sanidad Pública, y todas las dimensiones sobre las que genera consecuencias.

Sólo mirándolo en términos económicos, los efectos positivos sobre la Economía de un territorio (nación, o comunidad autónoma) de un presupuesto sanitario público bien gestionado son absolutamente indiscutibles.

Sus efectos multiplicadores sobre otros sectores de actividad, su impacto en el empleo y para el mantenimiento de la demanda (no sólo pública, sino también de las rentas familiares por su innegable carácter redistributivo de la riqueza), o su efecto tractor de la Economía desde la perspectiva de la innovación, tecnologías de la información y la investigación, son circunstancias que habría que añadir a los resultados en Salud que son, por supuesto, el máximo fin de este pilar del estado del bienestar que es la Sanidad Pública.

"Durante estos años se nos ha ido posicionando en debates trampa que buscaban justificar un proceso de liberalización (privatización)"

La dimensión económica de la Sanidad, no es su propósito, sino una de sus consecuencias positivas. Por eso, junto a la revisión de ideas que quiero hacer en este artículo, debería estar también presente la responsabilidad de las Administraciones Públicas a la hora de cumplir con un mandato constitucional como el que se recoge en el artículo 43 de la CE de protección de la salud. La prestación del servicio sanitario en condiciones de universalidad, equidad y eficacia asistencial (basada en indicadores de salud) es clave en el cumplimiento del mandato que da la Constitución Española a los poderes públicos.

Durante todos estos años, en mi opinión, se nos han ido posicionando en debates trampa que buscaban justificar un proceso de liberalización (privatización) que trasladaba el “locus de control” a percepciones como: la sanidad como gasto, la externalización como sinónimo de eficiencia, o la concepción de colaboración público privada como la implantación de modelos donde las empresas se introducen en los procesos de decisión de los que son responsables las Administraciones Públicas.

Todos estos debates trampa, pueden ser objeto de análisis objetivo, para evitar o revertir este proceso de erosión que se intenta trasladar al modelo de Sanidad Pública española del que hasta ahora nos podemos sentir orgullosos, y que se ha logrado gracias al esfuerzo de los que ahora tenemos que volver a tomar una posición activa (ciudadanía, profesionales y fuerzas políticas) para defenderla.

Por avalar nuestras reflexiones, recordar que el gasto sanitario en España alcanzó en 2017 los 72.812,9 millones de euros, un 15,14 por ciento del gasto público total. Teniendo en cuenta que en la Educación ese porcentaje fue de un 15,14 por ciento, o en Defensa de un 2,99 por ciento, podemos ver que, junto a la partida presupuestaria correspondiente al pago de las pensiones, el presupuesto sanitario supone una de las partidas más importantes dentro del conjunto de los presupuestos públicos.

Evaluar si debería ser mayor o menor esta cifra requiere de una reflexión previa de la naturaleza del análisis a realizar sobre las mismas.

Si caemos en este debate trampa de considerar que, como cualquier otra partida de gasto, el objetivo de un buen gobernante es reducirla, y que cuanto menor sea el gasto público (por tanto la partida presupuestaria destinada a la Sanidad Pública) mejor gestión se está haciendo, tenemos identificado el posicionamiento neoliberal sobre este tema, al menos en el caso español.

Y este último matiz es importante, porque cuando analizamos la apuesta por el gasto sanitario que se produce en las diferentes economías mundiales, aparece un denominador común, no tanto marcado por la orientación política del gobierno de cada momento, sino por la riqueza del país.

"Hay una correlación clara entre la capacidad económica del país, y la cantidad destinada a gasto sanitario"

Si comparamos con el porcentaje de gasto público que se destina a gasto sanitario en el caso español, con el de EEUU (39,46 por ciento), Costa Rica (29,19 por ciento) o Japón (23,39 por ciento), nuestro ratio (ese 15,14 por ciento) se queda en un nivel bajo.

Si pensamos que la comparación es más precisa si nos centramos sólo en Europa, los mayores porcentajes serían los de: Suiza (22,40 por ciento), Alemania (21,36), Irlanda (19,65), Holanda (19,31), Reino Unido (18,88), Suecia (18,47), Noruega (17,59), y Francia (16,97). Por otro lado, estarían los porcentajes más bajos, que serían los de Ucrania (7,03 por ciento), Rusia (8,23), Letonia (9,18), Grecia (10,32), Hungría (10,42), Polonia (11,04) o Rumania (11,32).

Hay una correlación muy clara entre la capacidad económica del país, y la cantidad destinada a gasto sanitario. Y no estamos hablando de valores absolutos, que quedarían desvirtuados por la mera cuestión de las posibilidades económicas de cada país. Tan sólo como curiosidad decir que mientras que en EEUU el gasto público en salud per cápita en 2017 fue de 7.270 euros, de 5.929 en Noruega, 5.496 en Suiza, o 4.315 en Dinamarca, en la República Centroafricana y en la República Democrática del Congo fue de 2 euros, y de 3 euros en Somalia o Afganistán.

Estamos hablando de decisiones, que cuando se analizan en términos relativos (como el indicador de inversión sanitaria respecto al PIB), muestran si hay, o no, una apuesta estratégica (percepción del sector salud como sector estratégico dentro de la Economía del país). Y en este caso nos encontramos con que se repiten los países que se encuentran en la parte superior y en la parte inferior de las comparativas. Así, por porcentaje sobre el PIB: EEUU vuelve a estar en la cabeza (con un gasto sanitario que supone el 13,97% de su PIB), seguido de Cuba (10,92), y ya en Europa Alemania (9,58), Francia (9,51), Suecia (9,13), Noruega (8,81), Dinamarca (8,60), Holanda (8,24), Bélgica (7,89), Suiza (7,70), Austria (7,67) y Reino Unido (7,59).
Hablando sólo de Europa, de nuevo en la parte baja, países como Ucrania (2,85 por ciento), Chipre (2,90), Rusia (3,00), Letonia (3,43) y Rumania (3,89).

España, se sitúa en el 6,26 por ciento, un porcentaje que denota que está ganando la batalla la consideración de la Sanidad Pública como gasto, y que por tanto es objeto, como un componente más del gasto público, de los recortes necesarios para minimizarlo.

Se convierte así a la Sanidad Pública en una sanidad abocada a la precarización progresiva por la falta de medios, alimentando la necesidad de la ciudadanía de recurrir a la sanidad privada para compensar el deterioro que suponen los recortes presupuestarios. Nos alejamos de la consideración del gasto sanitario público como motor económico, dejando de apostar por un sector estratégico generador de empleo, riqueza e innovación, tal y como hacen los países que llevan años demostrando que tienen su “proyecto país” más claro, y han identificado el potencial de la inversión en la Sanidad Pública.

"El esfuerzo presupuestario en el caso español requiere al menos una subida hasta la horquilla entre el 7-8 por ciento del porcentaje del PIB destinado al presupuesto sanitario"

En mi opinión, el esfuerzo presupuestario en el caso español requiere al menos una subida hasta la horquilla entre el 7 y el 8 por ciento de porcentaje del PIB destinado al presupuesto sanitario, si de verdad queremos obtener todo el potencial que nuestros vecinos europeos más desarrollados han visto en el sector salud. Son varios los impactos económicos de la Sanidad Pública. Pero entre los más evidentes están los del empleo y el desarrollo de sectores punteros en innovación.

Sector generador de empleo

Cerca de medio millón de personas trabajan directamente en el sistema sanitario público. A finales de 2017, 488.983 personas trabajaban directamente para las instituciones sanitarias del SNS en las diferentes comunidades autónomas (1), y a eso habría que añadir las que también corresponderían al sector sanitario aunque encuadradas en otros bloques como la Administración General del Estado (Ministerio de Sanidad), Consejerías de Sanidad de la Comunidades Autónomas, personal docente universitario (plazas vinculadas),...

Y a esos empleos directos habría que añadir una cifra similar de empleos indirectos. Aunque carecemos de estudios recientes sobre el efecto multiplicador del gasto público sobre el empleo indirecto generado por cada empleo directo dentro de la Sanidad Pública. Algún trabajo que lo investigó ya hace años, planteaba horquillas entre el 115,89 por ciento y el 96,9 de empleo indirecto generado, además del empleo directo (2).

Hay que tener en cuenta que muchos servicios externalizados en la Sanidad Pública (seguridad, limpieza, transporte sanitario,…) son además intensivos en mano de obra, y además estamos hablando de empleo local.

Por otro lado, en cuanto a su efecto tractor de la Economía desde la perspectiva de la innovación, tecnologías de la información y la investigación, todos los documentos y programas estratégicos sobre investigación e innovación (europeos, nacionales y autonómicos) (3)  - con horizonte 2020 en la mayoría de los casos - señalan de forma expresa que la sanidad, o el sector salud, constituye uno de los ámbitos estratégicos para el tejido industrial y la competitividad en el momento actual, y por supuesto en los próximos años.

Así, por ejemplo, la Comisión Europea considera a la Sanidad como una de sus grandes prioridades de I+D+i en el marco del Horizonte 2020, destacando entre sus objetivos la “necesidad de crear un mercado global para productos y servicios innovadores que generen nuevas oportunidades de negocio”. Por su parte, la Estrategia Española de Ciencia y Tecnología y de Innovación 2013-2020 incorpora como primero de sus grandes retos al sector salud, entendiendo que la investigación y el manejo de tecnologías de información y comunicación en dicho sector representan un “valor esencial de la España del siglo XXI”.

Aunque podría ampliarse la argumentación, sólo con estos mínimos datos resulta evidente que la Sanidad, y especialmente la Sanidad Pública, es un sector estratégico en cualquier Economía, y no sólo eso, sino que es un motor económico para la generación de empleo y riqueza.

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(1) Boletín Estadístico del personal al servicio de las Administraciones públicas (enero 2018)

(2) Córcoles, C. (1997): “Análisis de los efectos del Gasto Público en la Economía Española en el período 1980-1990 a través del multiplicador estructural”. Tesis Doctoral UCLM (pág, 254). ISBN: 84-8427-009-2

(3)  Estrategia de crecimiento de la UE - Estrategia Europa 2020 y Programa Marco de Investigación Horizonte 2020; Estrategia Española de Ciencia y Tecnología y de Innovación 2013-2020