Por un nuevo Sistema Nacional de Salud, rompamos las reglas

Dice el poeta Marvin Bell: “Aprende las reglas, rompe las reglas, inventa nuevas reglas, rompe las nuevas reglas”. Una bonita forma de expresar lo que hoy quiero intentar decir en este nuevo artículo de la serie un nuevo Sistema Nacional de Salud. Nada es inamovible, todo es reformable, nada deber permanecer sin cambios. Las Leyes, Decretos, Normas, se pueden discutir y, cuando es necesario, se deben cambiar.

Voy a entrar en un terreno resbaladizo, un sistema organizativo que quiero cuestionar. La “gran estructura”, “las joyas de la corona”, lo que deslumbra, esos lugares mitificados, los que se llevan casi todo el presupuesto de Sanidad, los que miman políticos y gestores, esos Hospitales que se rigen por el famoso y conocido Real Decreto 521/87 de 15 de abril que aprueba el Reglamento de Estructura, Organización y Funcionamiento de los Hospitales gestionados por el Instituto Nacional de la Salud. Seguimos funcionando con un modelo de hace 34 años.

Ha evolucionado la organización del Sistema Sanitario, se ha descentralizado, se han traspasado las competencias a las diferentes CCAA, pero el modelo de funcionamiento de los hospitales no ha cambiado, sigue anclado y encorsetado bajo lo que dicta el 521/87.

Los hospitales de los años 1980-1990 han cambiado. Los nuevos hospitales tienen una estructura diferente. La “ambulatorización”, la “consulta de alta resolución”, la cirugía ambulatoria, el hospital de día, el desplazamiento del hospital desde “la planta, la cama”, hacia ese concepto más actual genera unos flujos de actividad, una organización, unas necesidades diferentes. Incluso la arquitectura de los nuevos hospitales se va pareciendo cada día menos a los tradicionales de aquellos años. Pero seguimos atados al 521/87.

La actual estructura contempla la Gerencia, División Médica, División de Enfermería y División de Gestión y Servicios Generales, estas últimas bajo dependencia orgánica y funcional de la Gerencia. Hay una estructura piramidal en la que el vértice lo ocupa la Gerencia y bajo su mando hay tres divisiones con el mismo rango. Tres columnas paralelas en las que dependiendo de la respectiva dirección cuelgan los diferentes servicios médicos, personal de enfermería y gestión.

La realidad es que en el día a día las tres divisiones trabajan entrelazadas, conectadas, son interdependientes. El personal sabe muy bien de quien depende orgánicamente, aunque funcionalmente está bajo la dirección del responsable del servicio en el que presta su trabajo.

Este modelo hizo algo que en su tiempo parecía adecuado, equiparar a nivel de jerarquía las tres Divisiones, aunque de forma clara y administrativamente no lo hacía. Solo hay que ver los complementos de destino de las diferentes direcciones. Este complemento es el que marca la mayor o menor “categoría y reconocimiento” de un funcionario y, por un “copia/pega”, de un estatutario.

Este es el modelo que tenemos. Que funcione bien o mal es subjetivo y posiblemente depende más de las características personales y estilo de dirección de quienes están al frente de las mismas. Direcciones más participativas, más de delegar, más o menos celosas de “sus competencias”, direcciones con mayor o menor ansia de poder y aspiraciones, etc. He vivido varios casos y estilos diferentes. Es decir, bajo una misma estructura organizativa, he visto funcionamientos muy dispares, sobre todo relacionados con el mayor o menor peso personal de quien era el respectivo director.

Voy a ser un poco “políticamente incorrecto” y atreverme a plantear otras formas de organización, sabiendo que tendrá réplica y posiblemente genere algún malestar entre ciertos profesionales. Pero el miedo paraliza y evita realizar cambios que posibilitan que las organizaciones avancen y se adapten a las necesidades de cada momento.

"No voy a cuestionar la figura del Gerente, lo he sido y comparto esta figura, eso sí, entendiéndola como lo que yo denomino “el conseguidor”, el que pelea y consigue recursos, logra que las direcciones sean colaboradoras y no contrarias, etc."

No voy a cuestionar la figura del Gerente, lo he sido y comparto esta figura, eso sí, entendiéndola como lo que yo denomino “el conseguidor”, el que pelea y consigue recursos, logra que las direcciones sean colaboradoras y no contrarias, etc.
Incluso las tres Divisiones y sus respectivos directores también lo comparto, aunque discutiría si deben estar al mismo nivel. Otra cosa es qué profesionales tiene cada uno bajo su responsabilidad. De eso podríamos hablar y proponer algunos cambios, aunque no es el momento. Pero estas tres Divisiones serían de índole orgánico y no tanto funcional. La dependencia orgánica sería una y, en muchos casos, la dependencia funcional sería otra.

Vamos a la propuesta, al objeto del cambio, la polémica. ¿Cómo organizamos los servicios? Actualmente se organizan bajo un triunvirato que replica la estructura de Divisiones. Hay una Jefatura de Servicios médicos, una Supervisión de Enfermería y personal Administrativo y de servicios, todos trabajando en equipo, en teoría, todos realizando sus funciones de forma coordinada, en teoría, todos con dependencias orgánicas y funcionales claras, en teoría. La realidad es que la dependencia y organización del Servicio también depende del estilo de jefatura, del mayor o menor peso de esta o de la supervisión de enfermería. La de veces que he visto al personal recurrir al jefe de servicio cuando su mando directo no le concede lo que pide, es decir, los cauces de poder alternativos utilizados como herramienta para alcanzar determinados objetivos.

Una organización por Servicios médicos, bajo la coordinación y dirección de la Jefatura de Servicio, dónde todo el personal, con independencia de quién sea su director de División, depende funcionalmente de ella. Un único mando responsable, un verdadera “Dirección del Servicio” con responsabilidad asistencial y organizativa. Y en esto no tengo ninguna duda, la responsabilidad de esta Jefatura sería siempre de un médico/Facultativo. Por lo tanto, la actividad y organización del Hospital se basaría en los diferentes Servicios, sus lógicas interrelaciones e interdependencias, incluso en muchas ocasiones habría que reinventar el Departamento, estructura en la que pueden entrar varios Servicios. A modo de ejemplo de esto último, Departamento de Patología Neurológica, con los Servicios de Neurología, Neurocirugía, Neurofisiología, Neuroradiología (neuroimagen e intervencionista), Rehabilitación, etc. Se podría hacer el mismo ejercicio para Cardiología, por ejemplo. De alguna forma, esto sería dar forma a los Institutos de Cardiología, Neurología, etc., que se crearon con esta idea y que no se han desarrollado en su totalidad.

"La División de Enfermería también debería hacer una transformación profunda. Estos profesionales deben pensar en una organización que se adapte a sus nuevas funciones y responsabilidades"

La División de Enfermería también debería hacer una transformación profunda. Estos profesionales deben pensar en una organización que se adapte a sus nuevas funciones y responsabilidades. Ya no son “ayudantes” técnicos sanitarios, son graduados en enfermería, expertos en cuidados. Tienen que pensar en un modelo organizativo más acorde con sus tiempos y formación, desarrollar una estructura organizativa que permita explotar todos sus conocimientos y habilidades. No tengo claro si esto se puede lograr anclados en el Decreto 521/87. Esta trasformación deberían liderarla ellos, no me atrevo a proponer grandes cosas desde el desconocimiento, aunque si quiero decir que cualquier cambio debe ser respetuoso con las competencias de cada una de las profesiones que trabajan en un centro hospitalario. A título de ejemplo, seguimos con una polémica de años de evolución en lo referente a las competencias de enfermería y técnicos superiores especialistas, unas competencias que si parecen estar claras y no del todo respetadas.

Lógicamente, habría de entrar de lleno en la estructura y organización de las Comisiones, “Junta Facultativa” (que hay que retomar), Comisión Mixta, Junta Técnico Asistencial, órganos colegiados de participación, etc. Y, por supuesto, realizar un profundo cambio en todo lo que se refiere a la política de acceso a las plazas de dirección y jefaturas, donde la trasparencia, el mérito y la capacidad sean determinantes. “Democratizar” la estructura sanitaria, hacerla más participativa y profesionalizada, olvidar el control político de los nombramientos, hacer que el peso para obtener un “cargo” sea el mérito y no el “carné o el conocido” de turno. Muchas cosas para tan poco espacio. Solo abro el debate y lo dejo ahí. Continuará, …o no.