Eduardo Díaz-Rubio, catedrático y jefe de servicio, y Julia González Martín, supervisora de Enfermería, ambos del Servicio de Oncología Médica del Hospital Clínico San Carlos, de Madrid
En los últimos años, el progreso en el tratamiento médico del cáncer ha sido verdaderamente espectacular y gracias a la incorporación de nuevos fármacos, basados en dianas moleculares (anticuerpos monoclonales e inhibidores de tirosina quinasa), se ha podido cambiar la historia natural de muchos tumores con un aumento de la supervivencia global y de la calidad de vida. Lo anterior ha permitido desarrollar un nuevo concepto como es el de cronificación del cáncer, aunque en muchos casos el aumento en la supervivencia global ha sido modesto. En todo caso, estos tratamientos complementan a los existentes, pero no los retiran, aumentando el número de líneas que reciben los pacientes. Todo ello se traduce en un incremento del gasto farmacéutico que en algunos años ha llegado a ser de hasta el 20 por ciento.
En los últimos tiempos, España ha incorporado todas estas innovaciones sin grandes problemas, y esto ha determinado una situación privilegiada donde los resultados en cáncer son comparables a los de los países occidentales más avanzados.
Sin embargo, del Estado de Bienestar hemos pasado a una situación de crisis económica. De acuerdo a los economistas de la salud, el sistema debe ser sostenible, viable y solvente, lo que implica entre otras cosas una disminución en el gasto farmacéutico que pone en peligro la incorporación de fármacos innovadores.
Para conseguir conciliar estas dos posturas es preciso realizar reformas que deben implicar necesariamente a las agencias reguladoras de fármacos, a los políticos, gestores, y a los propios oncólogos. Estas reformas solo serán posible desde una perspectiva de transparencia, confianza mutua y diálogo y desde luego, siempre y cuando no comprometan los resultados en los pacientes. No debemos olvidar que somos médicos y que ello nos obliga a ofertar el máximo beneficio, pero a la par debemos ser conscientes que el dinero es limitado, que trabajamos con recursos que pagan los españoles y que no es ético no ser eficientes. En todo caso, es preciso que tengamos claro que no debemos limitarnos a hablar de gasto, sino de inversión en salud.
En el Hospital Clínico San Carlos y concretamente en el Servicio de Oncología Médica nos hemos enfrentado a esta crisis con cierta ventaja respecto a otros hospitales gracias a la existencia previa de una Unidad de Gestión Clínica, que fue el germen de la creación del Instituto de Oncología, la cual ha llevado a una descentralización de la gestión con participación directa de los profesionales en la toma de decisiones y que integra tanto a los médicos como a la enfermería. Este compromiso directo ha permitido profundizar en el análisis de la situación y en la búsqueda de soluciones respetando en todo momento el principio de beneficencia y de autonomía del paciente, sin poner en riesgo los resultados en una enfermedad como es el cáncer.
Aunque en principio parecía una empresa imposible, rápidamente pudimos comprobar que había techo para la mejora y que eso permitía generar medidas de ahorro mediante un pacto de gestión con la gerencia del centro. Así se detectó que en las pruebas diagnósticas muchas eran innecesarias o no estaban totalmente justificadas y que en el seguimiento del paciente, el celo del profesional llevaba a un exceso de vigilancia que incluso sobrepasaba las recomendaciones de las guías clínicas, sin presentar ningún beneficio para el paciente. En la hospitalización, la puesta en marcha de medidas simples y organizadas redujo la estancia media del paciente sin comprometer su calidad de vida. Antes al contrario, se ha mejorado en el tratamiento de soporte integrando todos los focos de la atención y los cuidados del paciente. Una mejor coordinación con cuidados paliativos, atención domiciliaria, y primaria ha sido clave.
Un punto esencial en esta política de sostenibilidad ha sido la revisión de los protocolos, de las recomendaciones de expertos, de las guías clínicas, etc., separando claramente lo que constituye la práctica clínica estándar de la investigación, una frontera nada sencilla donde en el campo del cáncer hay muchos tonos grises. En este sentido, se ha optimizado el uso de las indicaciones no aprobadas y de los usos compasivos. También, hemos analizado los tratamientos de 3ª, 4ª y 5ª líneas que en muchas ocasiones se llevan a cabo con el afán de ofertar lo imposible a un paciente, y que lamentablemente pueden generar un perjuicio.
Eso sí, se ha preservado la utilización de los regímenes más activos en los tratamientos de primera y segunda línea, que realmente son los que impactan más directamente en los resultados del tratamiento del cáncer en supervivencia y calidad de vida. Además, estamos haciendo énfasis en la medicina personalizada, a lo que nos ayuda nuestro laboratorio de investigación oncológica mediante la determinación de biomarcadores, y que es posible gracias a ayudas externas que no generan gasto para la institución.
Finalmente se ha buscado potenciar la investigación clínica a través de una implementación de los ensayos clínicos (nuestro servicio ha sido clásicamente muy activo en este aspecto) que indudablemente ofertan lo mejor para un paciente y que suponen un ahorro en gasto muy importante para el sistema.
En suma hemos puesto encima de la mesa responsabilidad profesional y compromiso orientado al mejor beneficio de nuestros pacientes haciendo, en la medida que está en nuestras manos, compatible todo ello con la sostenibilidad del sistema. Para ello, está siendo clave la participación del profesional médico y de enfermería que está dando en estos difíciles momentos lo mejor que llevan dentro.
Sin duda alguna, aún se puede mejorar y para ello precisaremos nuevas herramientas como son la evaluación de resultados (con comparativa entre hospitales) y la puesta en marcha de la historia clínica electrónica. También, deberemos garantizar la incorporación de la innovación con nuevos fármacos que, obviamente, van a aumentar el gasto en oncología y para lo que necesitaremos el esfuerzo, la ayuda e incluso la financiación necesaria para continuar ofreciendo a los pacientes la mejor oncología posible.