Saturación en los servicios de urgencias

Son éstas fechas de noticias acerca de los Servicios de Urgencias Hospitalarios (SUH). Vivimos además una época en la que tiene más impacto la noticia de trazo grueso, aunque finalice en la mera opinión de quien la da, que el desarrollo o la explicación de ideas, con al menos alguna evidencia detrás, que nos pueda servir  para aprender o planificar en base  a lo ya aprendido.

En estos días no es raro ver titulares de prensa e imágenes  en televisión de servicios de urgencias, especialmente hospitalarios, con un número desproporcionado de pacientes en su interior. Algunas de ellas constituyen imágenes lamentables que atentan a la dignidad e intimidad de las personas. No es una crítica a los medios de comunicación, que se limitan, en general, a dar reflejo de una realidad que es motivo de cierta alarma y preocupación en la población.

No son nuevas, más bien al contrario, este tipo de noticias. Podemos remontarnos a muchos años atrás en su existencia, si tiramos sosegadamente de hemeroteca. Por ir por partes, se pueden sistematizar sus explicaciones en los siguientes aspectos, que podrían considerarse “palabras clave”: frecuentación, epidemias, pacientes crónicos, vulnerabilidad, urgencias de atención primaria,  estructura, recursos humanos, necesidades de hospitalización, estancia media, actividad programada.

Hablan los datos del Ministerio de Sanidad de alrededor de 26 millones de consultas anuales en estos servicios. Esto supone 1 de cada 2 españoles. Pero, también atendiendo a datos ministeriales, si observamos el barómetro sanitario, sólo alrededor de un 16 por ciento de la población utiliza estos servicios hospitalarios anualmente. Esto supone que hay capas de población que utilizan, recurrentemente, varias veces al año estos servicios. Si analizamos perfiles, muchos de ellos dentro de posibles grupos vulnerables, niños, ancianos  con dos o más enfermedades crónicas, oncológicos, paliativos, enfermedades raras, psiquiátricos….Más de la mitad, atendiendo a datos de encuestas de varias comunidades, los constituyen mayores de 65 años y menores de 16. Y no es desdeñable el número de “pacientes vulnerables”  en personas de edad media. En épocas de epidemias este tipo de población se ve más afectada que la “población sana”, presentan mayor morbilidad y, consecuentemente, mayor necesidad de ingreso, o al menos de observación. Las actuales estrategias de crónicos  que se vienen implementando  deberán atender y dedicar más recursos en esos grupos de pacientes, lo que podría redundar  en un menor uso por parte de estas capas de población de estos servicios. Y, por otro lado, seguir insistiendo en el uso racional de este y del resto del sistema sanitario  con medidas de divulgación e información.

La cifra de frecuentación en los Servicios de Urgencias de Atención Primaria es similar a la de los SUH, siguiendo la misma fuente, que no desgrana diferencias de uso según sea en áreas urbanas o rurales. Otro punto de eficiencia: se planificaría mejor o se dirigiría mejor el anterior mensaje con datos más sistemáticos. Con esto en la mano, sería bueno mejorar las cifras de uso de estos dispositivos, sin tener que aumentar su complejidad diagnóstica, lo que sería menos coste-efectivo.

Desde el Primer Informe del Defensor del Pueblo de 1988, se  ha venido haciendo durante estos años un gran esfuerzo inversor en lo que se refiere a la estructura física de los SUH. Ello no obsta para que, en no pocos casos, se adecuen en todas las CCAA aquellos Servicios que lo requieren, adaptados a su nivel de actividad, porque van a tolerar peor las situaciones, no raras, de necesidad de aumento de capacidad para desarrollarla en condiciones dignas, tanto para los pacientes, como para los profesionales. Al igual que ocurre con la estructura física, si bien también se ha hecho un gran esfuerzo en este sentido en lo referente a los Recursos Humanos, existe amplio margen de mejora, aunque no de forma generalizada. Especial atención habría que dar a la dotación de los profesionales de enfermería. Por otro lado, en lo referente a médicos, un estudio reciente de Emergencias nos muestra las llamativas diferencias en la eficiencia de la atención y sus consecuencias en el coste en servicios a favor de la atención sólo por “urgenciólogos”, en el contexto de una huelga de residentes. La especialización en urgencias, como traducción de la adecuada formación, es mucho más coste efectiva. Así lo entienden en una mayoría de países en el mundo. Ello no obsta para asumir la necesaria formación en urgencias de los médicos residentes de las diferentes especialidades, aunque no para basar la asistencia en ellos, lo que puede ocurrir con frecuencia en no pocos Hospitales.

Un “punto de roce” inexplicable y antiguo es el posible reproche que se puede dar con alguna frecuencia frente a los posibles porcentajes de ingreso inadecuados. En un artículo, también reciente, en Emergencias, los autores analizan este hecho y utilizan el Appropiateness Evaluation Protocol para evaluar el mismo. Sería una forma de desterrar la subjetividad en cada centro de gasto, y a partir de ello buscar la eficiencia continua. Habría que incluir variables como el peso que puede tener la decisión de ingreso en función de la prerrogativa o posibilidad de hacerlo de diferentes servicios, especialmente en los hospitales terciarios. Y siempre teniendo en cuenta que un ingreso inapropiado puede ser dado de alta, por definición, en breve, si se está.

Es innumerable la bibliografía científica que avala que “la causa más frecuente de saturación de los servicios de urgencias la conforman aquellos pacientes que, una vez valorados en estos servicios, se encuentran a la espera de cama de hospitalización”. Aquí entramos en la “pugna” entre las necesidades de ingresos urgentes o los de la actividad programada. Carlos Arenas habló en su momento de “acordeón”. Hay mucho de eso en la gestión diaria de un Hospital. Y hay que ser sensibles a la legítima  necesidad de ambos. Repercuten en la misma población. Es decir, podría ser bueno que partamos de la idea de que la necesidad  no es de servicios, sino de “personas”. Medidas hay muchas, y el conjunto de ellas se traducen en una mayor eficiencia. Es un continuum que choca, y eso hace desafinar al acordeón, con algunos aspectos  del Sistema Sanitario que, en ocasiones, olvida que debe estar sometido a la población y sus necesidades de asistencia, no a sí mismo, y eso hace difícil hacer compatible por compensación el desequilibrio de la balanza esporádico que puede necesitarse, por no poder o saber aplicar medidas de flexibilización necesarias.

Entre estas medidas se encuentra incentivar el alta precoz y la consulta temprana; desincentivar las consultas sucesivas para hacer más viables las agendas; estimular el paso a seguimiento en Atención Primaria, dotándole de mayor resolución en las agendas diagnósticas y quitándole burocracia (eso haría aumentar su dotación económica); uniformizar el número de altas a lo largo del día,  semana, mes y año, además de la mesa de camas si se considera necesario; o el incremento, o al menos uso, de camas en centros de poca complejidad, las unidades de hospitalización a domicilio o el mayor uso de residencias asistidas, entre otras muchas. 

Además de la “percepción” que origina la saturación, hay que añadir otra realidad. Aumenta el número de eventos centinela, en detrimento de la seguridad y la calidad objetivas, que es un resumen de los aspectos del trabajo que se ven afectados. Y en los profesionales genera frustración, cansancio y mayor riesgo de Burnout.

Es posible, más bien probable, que volvamos a olvidar lo que ahora causa “sorpresa”. Para los urgenciólogos esto no es sorprendente. Es parte de nuestro  trabajo diario. Es el resultado de haber asumido en nuestra vida profesional la aplicación práctica del 24/7/365.