Gestión sanitaria pública y una excepcionalidad imposible que se debe matizar

El Anteproyecto de Ley de Gestión Pública e Integridad del Sistema Nacional de Salud introduce un cambio normativo de enorme alcance que es imprescindible matizar.

Su objetivo declarado es reforzar la gestión pública directa y someter cualquier forma de gestión indirecta a un régimen de excepcionalidad rigurosamente justificada.

No entraremos aquí en el debate —tan recurrente y cansino, como poco concluyente— sobre si la gestión pública directa ofrece mayor calidad asistencial o eficiencia que la indirecta o viceversa. Las afirmaciones categóricas en uno u otro sentido, apoyadas en estudios retrospectivos heterogéneos y comparaciones metodológicamente discutibles, difícilmente pueden convertirse en axiomas legislativos. El Sistema Nacional de Salud no se ha construido sobre dogmas, sino sobre soluciones prácticas adaptadas a cada territorio.

El verdadero problema del anteproyecto no reside en su retórica, sino en sus consecuencias operativas.

La norma convierte la gestión indirecta —incluidos los conciertos— en una figura excepcional. Exige justificar formalmente que no es posible la prestación directa, acreditar insuficiencia de medios propios, someter la decisión a evaluación por comités específicos y publicar informes motivados. Sobre el papel, parece una garantía adicional de control. En la práctica, puede convertirse en una fuente permanente de litigiosidad.

Conviene recordar que los conciertos sanitarios para la colaborar con las listas de espera no son un fenómeno marginal. Son una pieza estructural del sistema.

Castilla-La Mancha, Castilla y León, País Vasco, Comunidad Valenciana, Andalucía y prácticamente todas las comunidades autónomas utilizan fórmulas de colaboración con el sector privado - con y sin ánimo de lucro porque no hay recursos suficientes sólo de los segundos - para garantizar continuidad asistencial, absorber picos de una demanda que lleva las listas de espera hasta límites inaceptables o, simplemente, aprovechar la capacidad instalada por parte del sector privado. No hablamos de excepciones: hablamos de engranajes ordinarios del sistema. Engranajes que forman para de su idiosincrasia desde hace décadas.

Convertir lo estructural en excepcional genera una ficción jurídica que difícilmente resistirá la realidad.

Para entender el alcance del problema basta imaginar un caso reciente: la contratación externa del servicio de Psiquiatría en Ceuta, por parte del propio Gobierno que promueve el anteproyecto, ante la falta de profesionales suficientes en la plantilla pública. El concurso se planteó como una solución transitoria, con toda la lógica, para garantizar asistencia ante una situación de escasez de recursos humanos. Sin embargo, desde el primer momento existieron posiciones críticas por parte de sindicatos - supongo que les restarían peonadas a sus profesionales - y de la oposición política, que interpretaron la medida como una privatización encubierta.

Ahora bien, imaginemos que la nueva ley hubiera estado en vigor en ese momento.

La Administración habría tenido que demostrar formalmente que la prestación directa era imposible. No solo difícil o insuficiente, sino imposible. Habría tenido que acreditar que los medios propios no podían reorganizarse, ampliarse o reforzarse. Habría sido obligatorio elaborar una memoria exhaustiva justificando la excepcionalidad y someterla a un comité de evaluación. El informe resultante debería haberse publicado, junto con la resolución motivada.

En un contexto donde ya existían posiciones contrarias a la externalización, el escenario sería previsible.

• Impugnación inmediata del expediente
• Alegaciones sobre insuficiencia de motivación
• Cuestionamiento de la evaluación de medios propios
• Debate sobre si la falta de profesionales era coyuntural o estructural
• Discusión sobre si la Administración había explorado suficientemente alternativas de contratación directa

Cada uno de esos puntos podría convertirse en fundamento de recurso contencioso-administrativo.

Y la cuestión no es meramente teórica. En sanidad, los tiempos judiciales tienen consecuencias reales. Una solicitud de medidas cautelares podría paralizar la adjudicación. Una eventual anulación posterior generaría inseguridad jurídica sobre la prestación ya realizada. La mera expectativa de litigio puede retrasar decisiones urgentes.

Ceuta es solo un ejemplo, pero ilustra el problema estructural: en un clima de elevada confrontación política, sindical e ideológica, cualquier decisión de gestión indirecta será susceptible de recurso. No solo por empresas competidoras. También por organizaciones sindicales, grupos parlamentarios o plataformas ciudadanas.

El anteproyecto introduce conceptos jurídicos indeterminados que amplían el margen de interpretación judicial.

¿Qué significa exactamente “imposibilidad” de prestación directa? ¿Debe entenderse como imposibilidad material inmediata? ¿Como carencia estructural acreditada durante años? ¿Puede una Administración alegar imposibilidad cuando, teóricamente, podría crear nuevas plazas o ampliar infraestructuras en el futuro?

"Endurecer las condiciones para la colaboración con el sector privado es un terrible error que lo pagarán los ciudadanos"

La indeterminación normativa será el terreno natural de la litigiosidad.

Si cada concierto, cada refuerzo externo o cada colaboración debe justificarse como si se tratara de una anomalía sospechosa, el sistema entrará en una dinámica defensiva puesta en duda por otros que también podrían tener serios conflictos de interés Y las administraciones optarán por la solución jurídicamente menos arriesgada, no necesariamente por la más eficiente desde el punto de vista asistencial. Es decir, por no hacerlas a costa una vez más de los pacientes.

No se trata de negar la necesidad de transparencia ni de evaluación. El sistema sanitario necesita más indicadores homogéneos, más información pública y más rendición de cuentas. Pero evaluación no es sinónimo de convertir en excepcional lo que es estructural.

El riesgo no es ideológico. Es funcional.

Nuestro Sistema Nacional de Salud es público en su financiación y mayoritariamente público en su provisión. Pero también es un sistema complejo que ha integrado, con mayor o menor acierto, instrumentos de colaboración para adaptarse a realidades territoriales diversas y a limitaciones de recursos humanos evidentes.

En el contexto actual, con escasez estructural de determinadas especialidades médicas y tensiones presupuestarias persistentes, imponer un estándar de excepcionalidad rígido para la contratación de recursos externos puede generar bloqueos operativos.

Y en un escenario de confrontación creciente, con intereses superpuestos —empresariales, sindicales, políticos e ideológicos— la judicialización sistemática no sería una hipótesis remota. Sería una consecuencia lógica.

La estabilidad del Sistema Nacional de Salud no depende de reforzar trincheras conceptuales. Depende de establecer reglas claras, precisas y operativas que permitan tomar decisiones con seguridad jurídica y rapidez asistencial.

Porque en sanidad, cada retraso tiene un impacto real.

Y convertir en excepcional lo que el propio sistema utiliza de forma ordinaria puede terminar produciendo el efecto contrario al deseado: menos seguridad, más conflicto y un laberinto judicial permanente.

Eso sí sería una auténtica excepcionalidad. Y probablemente, imposible de gestionar.

Para terminar, conviene recordar que la existencia de los conciertos con el sector privado son consecuencia de la faltad de recursos públicos suficientes pata atender la demanda de la población. Una demanda que va en aumento por el incremento de la población o el aumento de la frecuentación por el envejecimiento y la cronicidad. Y en buena lógica a la par lo normal, si todo sigue igual, es que vayan incrementándose los conciertos.

Por tanto, mientras no incorporemos reformas que realmente mejoren la productividad y la eficiencia de un sistema sanitario público de gestión directa sobre el que no hay ningún tipo de control, plantearse modificar, restringir o endurecer las condiciones para la colaboración con el sector privado es un terrible error que lo pagarán los ciudadanos, como no puede ser de otra forma.