Por Josep Basora, presidente de la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria (Semfyc)
Las crisis suelen traer graves problemas económicos y, consecuentemente, también grandes problemas sociales. En el devenir de las crisis se cuestionan valores y creencias, y a veces las organizaciones civiles que encarnan el profesionalismo, en este caso médico, deben por ello estar atentos. También se adoptan medidas y se aprueban normas y leyes con las que se pretende combatir la crisis, se lucha por acabar con abusos y fraudes; y en todos estos esfuerzos se acaba, no pocas veces, vulnerando otros aspectos que van en detrimento de las personas y del conjunto de la sociedad.
Buen ejemplo de ese afán por arreglar una cosa importante y acabar estropeando otras igual de importante es el Real Decreto 16/2012, con fecha 20 de abril, de medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud. Cumplió hace poco un año de su entrada en vigor y supone, sin duda, la modificación más importante en cobertura de atención sanitaria a la población desde que se aprobara la Ley General de Sanidad (LGS) de 1986. Esta LGS, en su artículo 1.2, reconoce que son titulares del derecho a la protección de la salud y a la atención sanitaria todos los españoles y los ciudadanos extranjeros que tengan establecida su residencia en el territorio nacional. Y esto ahora ya no es así. El RD aprobado por el Gobierno de Mariano Rajoy reintroduce el concepto de “aseguramiento”, de manera que el derecho a la atención sanitaria pasa por el reconocimiento de condición de “asegurado” o “beneficiario” del mismo, según una serie de condiciones que se recogen en el Decreto 1192/2012, de 4 de agosto de 2012.
Algunas de las indefiniciones iniciales (asistencia a españoles mayores de 26 años que no habían cotizado o que ya habían agotado todas las prestaciones de la Seguridad Social) fueron subsanadas en el Decreto 1192. El Real Decreto arbitraba también la cobertura sanitaria a personas sin permiso de residencia que fueran menores de 18 años o mujeres embarazadas, y también la cobertura con motivo de una urgencia médica de forma universal en los servicios de Urgencias. El cambio más importante es que el sistema sanitario universal pagado por impuestos generales pasaba a convertirse en un sistema con cobertura para asegurados, teniendo en cuenta la renta del trabajo y una serie de beneficiarios pagado por impuestos generales.
Todas estas modificaciones generaron y generan en muchos casos conflictos a los profesionales y, especialmente para los médicos de familia, en cuanto a dejar de atender a población que hasta aquel momento habían sido nuestros pacientes y ahora ha quedado excluida de la cobertura sanitaria. Las consecuencias de esto además afectan al conjunto de la sociedad. Irrumpe en la consulta un conflicto ético porque se nos pone ante la tesitura de bien obedecer a la nueva normativa de cobertura sanitaria, bien seguir prestando atención sanitaria a nuestros pacientes. Es decir, entre la lealtad al SNS, cambiante en valores, y la lealtad a nuestros pacientes. Nuestra convicción desde el principio ha sido intentar cambiar el RD, a través de diferentes aproximaciones al gobierno de España y al de las Comunidades Autónomas. El escaso éxito obtenido nos llevó a crear la Red de Objetores de Conciencia.
También es un conflicto ético porque no podemos olvidar que el médico de familia atiende a personas, familias y comunidades bajo un abordaje biopsicosocial. Y estas personas, sin permiso de residencia, son parte de la comunidad y, precisamente, son la parte más vulnerable de nuestra sociedad al quedar excluidos ¿Dónde quedan entonces la prevención y la promoción de la salud, la atención a la comorbilidad crónica…?
Si analizamos la medida más al detalle encontramos ineficiencias. ¿Quién define lo que es urgencia médica y lo que no lo es? La variedad de situaciones es muy amplia, por lo que deja a los profesionales sanitarios ante una grave indefinición ¿Qué consecuencias económicas tiene la discontinuidad asistencial en pacientes con patologías de base, que acaban siendo atendidos en urgencias? En muchos servicios de salud, las personas sin tarjeta sanitaria han dejado de tener una historia clínica consultable.
Asimismo, el no poder acceder a los medicamentos, ¿qué consecuencias tiene en enfermedades infecciosas y no infecciosas? En términos de Salud Pública tiene una trascendencia para toda la sociedad por múltiples factores, especialmente en el caso de las enfermedades infecciosas.
La lista de ineficiencias es muy larga y ocuparía demasiado espacio, pero sí conviene decir que en buena medida son contrarias a lo que viene defendiendo, con evidencias encima de la mesa, la Organización Mundial de la Salud (OMS) y la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico (OCDE). Ambas coinciden en que la medida más eficiente y sostenible es apostar por la Atención Primaria como puerta de entrada del sistema, y no a los dispositivos de urgencias. La OMS también promueve la idea de que los países miembros deberían establecer el acceso de todas las personas a unos servicios mínimos, incluyendo los de Salud Pública-Preventivos, la Atención Primaria y los medicamentos esenciales.
Una aplicación desigual
La ejecución del RD no ha sido igual en todas las comunidades. Unas no han aplicado la medida, y otras sí pero de manera desigual. Cabe destacar que, en general, las autoridades sanitarias han respetado a los más de 2.200 profesionales sanitarios que han expresado ante su Servicio de Salud su voluntad de objetar y seguir atendiendo a las personas sin permiso de residencia que ya eran sus pacientes antes de que se aprobara la ley. En cualquier caso, esto es insuficiente y no evita que la medida acabe teniendo consecuencias que afectan al conjunto de la sociedad española por su efecto desfavorable sobre el control de las enfermedades infecciosas, especialmente la tuberculosis, sobre el seguimiento de las enfermedades crónicas, y, de forma especial, por contribuir a hacer más imperfecto nuestro SNS. Su entrada en vigor ha ido creando un clima que hace posible que cada día veamos cómo aumentan las barreras burocráticas para que estas personas puedan acceder a la sanidad, con consecuencias que en su totalidad aún desconocemos, pero que ya estamos viendo. Asistimos a un goteo de casos que salen a la opinión pública y que son sólo la punta del iceberg de un problema mucho mayor.
La raíz del problema radica en que se quiere dar una respuesta sanitaria a una cuestión política. Las razones esgrimidas por el Gobierno para aprobar estas medidas son el abuso consecuente del turismo sanitario y el reconocimiento de la tarjeta sanitaria a nivel europeo con el coste que esto implica para la economía española, por la facturación de estas tarjetas en el exterior y una multitud de convenios internacionales bilaterales con países terceros a la Unión Europea. Otro dato que merece reflexión es que cualquier analista objetivo, a poca atención que preste, reparará en que el tipo de población que solicita el turismo sanitario es muy distinta de la población con problemas de exclusión, por lo que hay que buscar otras medidas de control de dicho turismo, sobre todo en el acceso a determinadas operaciones. El mismo analista se dará cuenta de que dicho turismo en la mayoría de los casos procede de la propia Unión Europea. En todo caso, como ciudadanos todos podemos tener nuestra opinión, pero como profesionales sanitarios habremos de convenir en que esta medida, aparte de ineficiente, es contraria a nuestros valores. Los valores no son creencias románticas, sino que son los principios sobre los cuáles debemos salir de esta crisis.