Por José Ramón Repullo, profesor de Planificación y Economía de la Salud de la Escuela Nacional de Sanidad, Instituto de Salud Carlos III
La forma más sencilla de definir a la polisémica gestión es "coordinar el proceso productivo y motivar a los que lo realizan para alinear los objetivos de los individuos con los de la organización”. Por ello, el anclaje y la referencia obligada de la gestión son los objetivos que persigue la misma, y por eso resulta esencial establecer quién determina los mismos, y cómo los formula.
Si vemos estos ejemplos, parece claro que dentro del mismo concepto hospital caben importantes diferencias: una clínica particular de un médico, un sanatorio quirúrgico donde los cirujanos llevan a operar a sus pacientes, un hospital psiquiátrico de una orden religiosa, un hospital privado de una aseguradora, un hospital comarcal, un complejo hospitalario universitario… Definir una única fórmula idónea para gestionar todas estas modalidades ya se ve que es un despropósito.
Para complicarlo un poco más, la tendencia que vemos hacia la creación de redes asistenciales deja antiguo al concepto de gestión de un hospital como institución singular. Cambio en la oferta (complejidad y turbulencia en la innovación tecnológica) y en la demanda (cronicidad y pluripatología) condicionan cambios cada vez más veloces. Así, en el segundo tercio del siglo XX domina ya el concepto de regionalización hospitalaria; en el tercio final emerge la atención primaria como puerta de entrada y bróker del paciente ante el sistema; y en la primera década del XXI aparecen las fusiones de hospitales en redes regionales, la ordenación de la alta especialización, y la conexión de primaria con el ámbito socio-sanitario y social.
Por lo tanto, lo primero que habría que acotar es la pregunta, delimitando el marco y objetivo correspondiente de la gestión, por ejemplo, hablar de cómo gestionar un hospital general que ha de prestar asistencia con financiación pública a pacientes del Sistema Nacional de Salud, en el contexto de una red hospitalaria de utilización y servicio público, y contando con una red de atención primaria que actúa como puerta de entrada. Si la definición es otra, las conclusiones también lo serían.
Avancemos pues a las dos funciones de la gestión: coordinar la producción y motivar a los que participan en ella. La coordinación de la función asistencial sólo permite usar técnicas de ingeniería de procesos en una parte no muy grande de la actividad de un hospital general: en efecto, la estandarización es posible en procedimientos y casos bien definidos, delimitados y estabilizados (por ejemplo en la cirugía llamada electiva o programada); pero en cuanto hay comorbilidad la cosa se complica. Es frecuente que un proceso quirúrgico sencillo, de los que se suelen enviar al sanatorio privado para descargar las listas de espera, acabe volviendo al hospital general por el mero hecho de que el paciente esté anticoagulado o tenga diabetes; estos dos predictores de complicaciones pueden ser suficientes para discriminar y descremar la demanda. Si esto se hace de forma frecuente, obviamente los mismos procesos quirúrgicos tenderán a tener menos estancias, complicaciones y costes en el sector privado que en el público. Esto es parte de las sutilezas que tiene la realidad sanitaria cuando se rasca un poco.
Para más de 2/3 de las altas de un hospital, la estandarización industrial no es una opción realista, y prevalece la acción profesional de un médico que actúa con discrecionalidad ordenado el proceso diagnóstico, terapéutico y de cuidados. En estas condiciones se produce algo muy bien conocido que es la asimetría de información, que será doble, pues el médico sabe mucho más que el paciente, y mucho más que el gerente del hospital (y en relación a su paciente concreto, sabe más que el director médico, incluso aunque sea de su propia especialidad). Esta asimetría obliga a que el control de gestión no pueda ejercerse al modo tradicional de las industrias manufactureras; exige modelos adaptados a organizaciones profesionales, a través de acuerdos anuales de gestión, pactos de trabajo por objetivos y cesión de un espacio amplio de auto-organización para los clínicos, arbitrando instrumentos de rendición de cuentas. No es fácil, hacerlo, pero para ello se cuenta con un gran aliado que es el profesionalismo médico: si se cultiva y alimenta una cultura organizativa basada en la reputación, la calidad y excelencia, y el espíritu de servicio al paciente, los grupos de facultativos tienden a responder de forma sorprendentemente positiva.
Hablemos ahora de la motivación: se dice, hay que pagar al que trabaja y penalizar al que no trabaja; estas recompensas que vienen de fuera son los llamados incentivos extrínsecos. La economía del comportamiento viene demostrando que el palo y la zanahoria no van demasiado bien para trabajos complejos y multidimensionales: incentivos por… consulta?, procedimiento?, operación?, … si hacemos esto la oferta induce demanda y llenaremos las salas de espera de pacientes cada vez un poco menos enfermos; incentivos por hemoglobina glicosilada?, tasa de reingresos?, tasa de infección nosocomial?... si inventamos micro-bonificaciones por trazadores de calidad no pararemos de engrosar la lista, y sólo lo medible tendrá el efecto lupa de ser más visible, creando en vacío a su alrededor (desatención de dimensiones menos medibles).
La solución parece más sencilla que la sofisticación gerencialista: se trata de cambiar aquellos incentivos que creen conflictos entre los intereses individuales y los de la organización. Ejemplos: investigación y formación financiada por suministradores; promover más dedicación al hospital en jefes clínicos; establecer sistemas de información que permitan comparaciones válidas y periódicas del desempeño… Cuando la conducta virtuosa no está impedida por incentivos externos (no ha de ser heróica), lo normal es que el staff médico quiera salir bien en la foto, y tenga comportamientos razonables. Por ello los incentivos blandos, basados en reputación y orientados a medio plazo (fidelización y carrera profesional) pueden ser más aconsejables en entornos de hospital general y servicio público.
Queda un último detalle: ¿público o privado?. Aquí sólo cabe afirmar que el ánimo de lucro añade muy poco a la ganancia en salud final de individuos y población, y genera incentivos demasiado poderosos para la sobre-prestación de servicios y la fragmentación de las organizaciones. Es verdad que puede darse un hospital privado con ánimo de lucro que tenga un gobierno tan inteligente y talentoso, que respete el profesionalismo y saque ventaja de modelos de gestión clínica avanzada. Pero los accionistas del capitalismo de casino tienden a querer realizar beneficios en ciclos muy cortos, y a entablar una enorme presión a sus equipos directivos para que optimicen el margen: reduciendo costes y aumentando la actividad facturable.
Para ilustrar lo anterior, señalemos que un reciente artículo objetivó que en Italia (1993-2003) las regiones con mayor gasto en prestación pública ha presentado una disminución más rápida de la mortalidad evitable en una década, comparadas con las que había optado por la privatización de la provisión (1). No es un veredicto definitivo, pero sí que resulta una evidencia significativa para ser tenida en cuenta.
Al existir un marco de incertidumbre consustancial con el hecho biológico, psicológico y social del enfermar, debemos dejar una holgura mínima para la práctica clínica, y cuidar que las acciones gerenciales sean moderadas y razonables. Existe peligro cuando los clínicos son sometidos a objetivos de productividad y ahorro de alta intensidad, ya que al internalizar estas presiones alteran su marco razonable de decisión clínica, crean un desgarro ético interno (queme), y pueden en riesgo al paciente. Cuando su empleo y sus condiciones de vida dependen de un empleador inclemente e insensible, las cosas pueden llegar a ser muy peligrosas y el ambiente laboral puede ser irrespirable.
Esto no quiere decir que un hospital deba configurarse como una oficina administrativa ministerial; ni que los empleados se equiparen a funcionarios; ni que todos deban cobrar lo mismo. La renovación profunda del estatuto de gobierno y gestión de los hospitales y centros públicos, junto con el cambio en la organización y funcionamiento de las áreas de gestión clínica, son los dos elementos centrales de la renovación en los modelos de gestión directa: no olvidemos que los grandes y medianos hospitales son los que concentran el grueso de la generación y difusión del conocimiento, y de la formación de nuevos profesionales sanitarios. Empecemos a cambiar estos centros, y dejemos de hablar tanto de las lanchas rápidas.
Nada particularmente nuevo: como decía Osler en 1901: La práctica de la medicina es un arte, no un comercio; una vocación no un negocio; una vocación en la cual tu corazón debe ejercitarse tanto como tu cabeza (2).
(1)The effect of healthcare delivery privatisation on avoidable mortality: longitudinal cross-regional results from Italy, 1993-2003. Quercioli C, Messina G, Basu S, McKee M, Nante N, Stuckler D. J Epidemiol Community Health. 2013 Feb;67(2):132-8. doi: 10.1136/jech-2011-200640. Epub 2012 Sep 29.
https://jech.bmj.com/content/early/2012/09/28/jech-2011-200640.abstract
(2)Sir William Osler. En: Silverman ME, Murray TJ, Bryan CS. (eds). The Quotable Osler.Philadelphia American College of Phisicians, 2008.Pp: xxiii. Disponible en: https://www.acponline.org/eBizATPRO/images/ProductImages/books/toc/The%20Quotable%20Osler%20Revised%20Paper%20Back%20Ed%20TOC-Front%20Matter.pdf