Covid-19: oxígeno, terapias de soporte respiratorio y Neumología

Si hablamos de pandemias en la historia de la Humanidad, debemos empezar por decir que han existido toda la vida. Por su gran prevalencia y mortalidad destacan varias de ellas:

• Allá por el siglo XIV la peste negra producida por la yersinia pestis, vehiculizada por la ratas, se manifestaba por pústulas cutáneas y produjo solo en Europa 50 millones de fallecidos. Su origen se situó en Asia.
• Ya en siglo XVI el variola virus dio lugar a la viruela con 300 millones de fallecidos
• Dentro del siglo XIX el cólera producido por la bacteria vibrio choleare dio lugar a siete pandemias: la primera de ellas se inició en Calcuta y posteriormente llegó a China. Se transmitía por heces infectadas y tuvo poca incidencia en países industrializados. Fallecieron alrededor de 150.000 personas
• Más recientemente, el VIH a finales del siglo pasado, que se estima que murieron 36,7 millones de personas. La transmisión era fundamentalmente por vía sexual, sangre y fluidos contaminados, con una mortalidad casi del 80 por ciento.

En las pandemias recientes de finales del siglo XX y del siglo XXI (excepto SIDA) estamos hablando de otro tipo de epidemias claramente singulares:

• Ya en el siglo XX (1918) la mal llamada 'gripe española' se estima que mató a 40 millones de personas. Parece que se originó a partir de una mutación de una cepa aviar (virus tipo A) y probablemente partió de China.
• Cuarenta años después, en 1957, aparece la llamada 'gripe asiática' producida por el virus de la gripe tipo A (H2N2), de procedencia aviar y causó un millón de fallecidos, contagiados por transmisión aérea.
• Pocos años después la 'gripe de Hong-Kong', también una variación del virus Tipo A (H3N2), con 25 millones de fallecidos y de propagación aérea.
• Ya metidos en el siglo XXI, en 2002, el SRAS (síndrome respiratorio agudo severo), originario de Cantón (China), presentó una mortalidad del 13 por ciento y se extendió solo por Vietnam, Hong Kong y China. De propagación a partir de partículas aéreas, el patógeno implicado fue el coronavirus asociado (SRAS-COV).
• En 2009 hubo una pandemia nueva provocada por la cepa del virus de la gripe A (H1N1) con combinación de gripe humana, gripe aviar y gripe porcina. Causó 19.000 víctimas.
• Posteriormente, en 2012, apareció el llamado MERS (síndrome respiratorio de oriente medio), producido por el coronavirus-cov (que es un beta coronavirus derivado de los murciélagos y camellos), de transmisión aérea. Afectó a 2.000 personas con una mortalidad muy alta del 36 por ciento. De nuevo brotó en el entorno de los países asiáticos. 
• Por último la que nos afecta es la pandemia COVID-19 (SRAS-COV2), es decir, una variante del SRAS y del MERS. A día de hoy los datos son abrumadores. Más de dos dos millones de infectados con 140.000 fallecidos, con una mortalidad estimada del 2,3 por ciento, con un ritmo . reproductivo (RO) de 4. De transmisión aérea, originaria de Wuhan (China) y vehiculizada partiendo de los murciélagos.

Rasgos comunes de las pandemias del siglo XXI

Las pandemias de este siglo tienen varios rasgos comunes que nos deben hacer reflexionar:

• Son de origen asiático, fundamentalmente de China
• La palabra 'gripe' aparece casi siempre y nítidamente en la denominación oficial de la Organización Mundial de la Salud (OMS)
• Están producidas por virus (influenza y coronavirus)
• Se originan a partir de animales como camellos, y mayoritariamente murciélagos
• Por último (y por ende más transcendente), se transmiten por vía aérea, partículas en suspensión. Esto implica de forma inexorable que la puerta de entrada en el ser humano es el aparato respiratorio y por tanto los pulmones son los órganos más expuestos, vulnerables y dañados

Lo más cruel de este sucinto relato es que vienen avisando desde hace 20 años de forma reiterada, desde el principio de este siglo. Los virus vienen rondando el área (término futbolístico), y todos sabemos que cuando esto ocurre acaba llegando el gol. Este concepto deportivo sabido por todos los aficionados de forma innata es lo que las autoridades no han sabido ver, a pesar de que el refranero popular también se lo recuerda: "tanto va el cántaro a la fuente que se acaba rompiendo”.

Esperemos que nuestros políticos y gestores sepan interpretar estas señales para el futuro, estén más avispados y sepan verlo a tiempo. No se debería pasar por alto que China sale beneficiada económicamente de todas estas pandemias, exigiendo sus empresas además pago por adelantado, algo que en la situación de emergencia mundial puede considerarse indigno e intolerable. La Unión Europea y Estados Unidos deberían aportar alguna iniciativa a nivel mundial.

Cómo van a ser las epidemias en el futuro

A modo de extracto de lo dicho, parece vislumbrarse que las epidemias de los próximos años, siglos, van a ser de este tipo. Es decir:

• víricas
• de propagación aérea
• difíciles de controlar por su enorme capacidad de contagio e infección
• con extrema posibilidad de colapsar cualquier sistema sanitario
• cursando con muchísima morbilidad
• y una mortalidad nada desdeñable

En esta penosa y dura pandemia hemos acumulado cientos de problemas y complicaciones, difíciles de enumerar, pero este listado podría servir a modo de ejemplo:

• aislamiento desajustado
• material de protección profesional y a nivel de la población general ausente,
• problemas de organización y de infraestructuras con poca capacidad de adaptación
• camas de hospitalización y UVI insuficientes
• limpieza y desinfección deficientes de personas y lugares
• urgencias sin espacio vital para los contagiados y no contagiados
• fallecimientos y entierros sin presencia familiar, traslado caótico de cadáveres, problemas en las funerarias y en las morgues…

¿Hemos aprendido algo de la crisis del coronavirus?

Si esto es así y hemos pasado el punto álgido (pico) de la infección del COVID-19, ¿hemos aprendido ya algo? ¿Hemos valorado los problemas que hemos tenido? ¿Vamos a acometer reformas para solucionar estos problemas? Entiendo y quiero entender que sí, y voy a poner en valor alguna de ellas.

Por mi condición de neumólogo (además de presidente-editor de Redacción Médica), me quiero centrar y analizar dos frentes que son el oxígeno con las terapias respiratorias y la Neumología como especialidad.

De todos es sabido que las funciones del aparato respiratorio son múltiples, pero la esencial y fundamental para todo el metabolismo celular (en definitiva la vida) es la oxigenación de la sangre. En los alveolos pulmonares se entrelazan la sangre y el oxigeno, y ahí tiene lugar el intercambio gaseoso por el cual penetra en el torrente sanguíneo el O2 y se expulsa el CO2 al pulmón, que lo elimina.

Así pues, resulta obvio que el aporte adicional de oxígeno es un tratamiento esencial cuando la patología del sujeto es respiratoria. En un hospital normal (pre-covid) puede haber con oxigeno un 10 por ciento de los pacientes ingresados. De un hospital de 1.000 camas encontraríamos a 100 con un flujo de 24-28 litros/minuto.

Cuando pasamos de esta situación a 1.000 pacientes con oxigeno y con flujos de hasta 40-60 litros/minuto es fácil entender que las reservas de oxigeno del hospital caen imperiosamente y su escasez es un hecho. Es decir, el tratamiento básico escasea. Esto ha ocurrido en todos los hospitales de España y en el propio Ifema, donde la aportación de oxígeno supuso un problema de primera magnitud.

Las empresas de oxigenoterapia líderes han respondido ante la emergencia Covid-19

Ahí las empresas del sector 'de toda la vida' las que entienden, saben, están capacitadas y tienen recursos como Carburos Metálicos, Air Liquide, Nippon Gases, Linde...  han dado el 'do de pecho' instalando tanques adicionales con kilómetros y kilómetros de tuberías para comunicar estos con las salas de los pacientes. Esto en 24 horas trabajando día y noche con decenas de operarios. Lo que ha sido un problema de vital trascendencia, en la prensa generalisra se ha tratado como un tema menor.

Aunque es evidente que el problema no es de ahora, las administraciones el capítulo del oxígeno y las terapias respiratorias domiciliarias lo tratan con una banalidad irritante, hiriente e insultante y así los concursos públicos para su adjudicación plantean en el cómputo final que el 95 por ciento sea la cuantía económica (Región de Murcia, Comunidad de Madrid..) y el 5 por ciento aspectos técnicos.

Son concurso en los que a los especialistas del tratamiento con oxigeno (los neumólogos) no se les tiene en cuenta para nada y además a las empresas que entienden, saben, están capacitadas y tiene recursos no se las valora, pues “solo interesa el precio”.

¿Se precisan situaciones límites como el Covid-19 para entender que es una barbarie esta fórmula de adjudicación? Pues por desgracia parece que sí, y esperemos que esto cambie y se entienda que la patología respiratoria es esencial por su alta prevalencia y que el oxígeno y las terapias respiratorias son un tratamiento fundamental.

Por tanto las terapias de soporte respiratorio y el oxígeno deben de ser tratadas con mimo, con criterios de calidad y máxime si se alcanza a vislumbrar que las grandes amenazas para la salud en los siglos venideros vendrán por esta vía. Estemos preparados, tengamos reservas y los mejores a nuestro lado.

La sociedad tienen que valorar más la Neumología

La SEPAR, Sociedad Española de Patología Respiratoria, más conocida como Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (no entiendo por qué cuando el acrónimo y lo que representa es perfecto se cambia a algo que no se parece en nada), es una sociedad científica no de las mejores valoradas ni por la administración, ni por la ciudadanía...  Sin desmerecer e intentando 'rasar por lo alto', la patología respiratoria es de la más prevalentes, si no la que más, por supuesto dando a cada uno lo que le corresponde y sin quitar lo que es suyo (Oncología, Medicina Interna, Alergología, Infecciosas...).

Asumiendo esta hipótesis de que la patología respiratoria es, al menos, de las más prevalentes, ¿por qué tiene menor consideración por parte de la Administración? ¿Por qué las guardias de especialidad en los hospitales de Neumología ha sido de las últimas en implementarse por detrás de Dermatología o Microbiología? Un dislate absoluto, pero las cosas son así; eso que cuenta con técnicas y camas propias como las unidades de sueño, broncoscopia, unidades de cuidados respiratorio intermedios (UCRIS) o especiales (UCRES, para no herir sensibilidades)...

Más Unidades de Cuidados Respiratorios Intermedios (UCRIS)

Estas UCRIS (con gallardía) se llevan peleando e instando a pelear hospital por hospital desde hace 10-15 años. En el 2008 el neumólogo Salvador Díaz-Lobato ya animaba con una editorial a ello.

Actualmente casi todos los hospitales cuentan con ellas, pero eso sí, 2-3 camas en hospitales de 1.000 (irrisorio).  Estas unidades están capacitadas para dar soporte respiratorio no invasivo (SRNI) es decir, sin intubación. Ofrecen básicamente oxigenoterapia a alto flujo, ventilación mecánica no invasiva y sistemas de CPAP o BiPAP.

En estas unidades se pretende retrasar el paso a UCI o muchas veces obviarlo, además dan salida a los pacientes intubados de UCI en el proceso de 'destete'. Es cierto que los espacios de UCRI son los más contaminados de todo el hospital, pues al no precisar intubación la aerosolización al exterior es máxima. A pesar de ello las UCRIS ni precisan habitaciones tan sofisticadas ni equipamiento tan costoso de instalar, ni de mantener, sí por supuesto equipos de protección máxima.

Durante esta epidemia de Covid-19 en casi todos los hospitales se ha pasado de 3 a 30 o más camas de estas unidades y han supuesto un alivio para el hospital en general y para las UCI en particular. En estas UCRIS, al cargo de neumólogos, también se dota con broncoscopios desechables para cada paciente y son de gran utilidad en aquellos con traqueotomía postintubación para la desobstrucción por tapones mucosos si ha lugar.

En estas UCRIS también las casas comerciales serias han dado el 'do de pecho' ofreciéndose y aportando material, como son los ejemplos de VMNI, Philips y su distribuidor Cardiva, que han estado a la altura de las circunstancias tan adversas.

Es sabido y muy valorado que la organización hospitalaria ha sido eficiente para resolver la avalancha de Covid-19 y no es menos cierto que las dos especialidades implicadas han sido Neumología y Medicina Interna, coordinando los equipos que se formaron con otras especialidades.

Es difícil de entender cómo en el llamado 'hospital de Ifema' no se haya designado un neumólogo para que diese apoyo al Dr. Zapatero (magnífico gestor, internista y ojalá próximo presidente del Colegio de Médicos de Madrid).

En definitiva la oxigenoterapia y las terapias de soporte respiratorio, en esta epidemia, han sido un problema que se solucionó gracias a las empresas 'de verdad' del sector. La asistencia respiratoria ha sido otro gran problema que se ha solucionado en parte y solo en parte (pero muy esencial) gracias a los médicos de aparato respiratorio, y a ello han ayudado mucho las UCRIS.

Espero como decía al principio que las autoridades, a todos los niveles, entiendan que las epidemias víricas de propagación aérea son un hecho que puede acontecer en cualquier momento y que se tienen que redimensionar, recalificar y reconsiderar la Neumología, las UCRIS, la oxigenoterapia convencional y las terapias de soporte respiratorio.

Sin duda es una estrategia de futuro, para el que por supuesto hay que estar expectantes y aplicar ágilmente y con criterio las terapias más eficaces de todas: el diagnóstico precoz y el aislamiento.