Recertificación necesaria en la titulación de profesionales y servicios en salud I

INTRODUCCIÓN TERMINOLÓGICA

Según el diccionario de María Moliner, Título etimológicamente proviene del latín: Títulus, que significa enunciado; por lo tanto, etimológicamente título es el enunciado de algo. Las acepciones derivadas de ello son: Cierto tratamiento que puede usar una persona; documento en que se acredita un derecho; nombre de profesión o grado o categoría y tener por título la palabra o frase que se expresa. Además, aparecen diversos tipos de títulos, según la misma fuente documental: Título académico (carrera universitaria); Título Bachiller; Título de la deuda (crédito contra estado); Título facticio (libros sin uno propio); Título lucrativo (donación o legado); Título nobiliario y del Reino (nobleza); Título nominal o nominativo (inversión); Título oneroso (derecho dado por cambio) y Título al portador (acredita posesión). De una forma amplia y con cierta ironía podrían aplicarse a diversos títulos o titulares de ellos.

Acreditar, según el diccionario María Moliner, tiene su origen etimológico en el vocablo latino Crédere, que significa creer. Su significado sería, por tanto: Demostrar la verdad de cierta cosa; demostrar que alguien tiene cierto derecho; proveer a la persona que ha de desempeñar una misión de los documentos que lo atestiguan; dar un acto o el comportamiento de una persona motivo para que sea tenida por lo que se expresa y adquirir crédito o fama alguien en cierta actividad. No tiene desperdicio la comparación de ambos vocablos.

INTRODUCCION HISTORICA A LAS ESPECIALIDADES Y A LA ACREDITACION

A finales del siglo XIX se inicia el desarrollo de las especialidades médicas cerca de cómo hoy día las entendemos y aplicamos.

En España la Ley de Especialidades Médicas de 1955 estableció hasta nueve formas de conseguir la especialidad, alguna de ellas bastante peregrinas y curiosas, pero no por ello menos efectivas hasta el año 1978.

En 1958 se constituye la Unión Europea de Médicos Especialistas (UEMS), institución que llega hasta nuestros días, aunque ha modificado su estructura y funciones de forma relevante, como veremos más adelante.

En el año 1968 aparecen los primeros Médicos Internos y Residentes (MIR) en España, a raiz del retorno de los primeros profesionales formados fuera de España, fundamentalmente en USA y con los auspicios de tres eminentes profesores universitarios que animaron el proyecto, incluso en contra de los intereses de las propias universidades, estos tres pioneros fueron los Profs. Segovia de Arana, Ortiz Vázquez y Rojo. Unos años después, en 1972, se establece el denominado Seminario Hospitales en España del que formaban parte Hospitales, entonces se denominaban como Residencias y Ciudades Sanitarias, que no eran estrictamente dependientes de la Universidad:  Ciudad Sanitaria La Paz de Madrid; Clínica Puerta de Hierro (CPH) de Madrid; Fundación Jiménez Diaz (FJD) de Madrid; la entonces ciudad Sanitaria Francisco Franco (hoy Hospital Universitario Gregorio Marañón) de Madrid; Hospital General de Asturias de Oviedo; Hospital de Cruces en Vizcaya; Ciudad Sanitaria Francisco Franco (hoy día Hospital Universitari de la Vall d'Hebron) de Barcelona; Ciudad Sanitaria La Fe de Valencia y Ciudad Sanitaria Virgen del Rocío de Sevilla. La relación entre estos programas novedosos de formación de postgraduado MIR y las Escuelas de Especialidad de las Universidades, no fue siempre ni de forma continuada de lo más fluido ni siempre gozaron de relaciones razonables.

En 1972 acontece la generalizada huelga de las Facultades Medicina exigiendo el Internado obligatorio para el ejercicio profesional, como complemento a una inadecuada planificación de las clases prácticas durante la licenciatura. Esta huelga costó el curso en algunas Facultades, como en la Universidad Complutense de Madrid.

La huelga de los MIR (1975) se generaliza no sólo a los integrantes del denominado Seminario de Hospitales, sino en todos los hospitales que tenían becarios de postgraduado con contrato administrativo y que se autodenominaban o se asimilaban a los MIR. Con esta huelga se pretendía: el reconocimiento de la actividad desarrollada y, por lo tanto, un contrato laboral y la participación docente con creación de Comisiones de Docencia, con una coletilla que las definía: “Democráticamente elegidas, paritarias en su constitución y ejecutivas”.

Fruto de la huelga MIR de 1975, se constituyen en 1977 las Comisiones de Docencia Hospitalarias y la Comisión Central Docencia. No cumplían exactamente los famosos tres requisitos solicitados, pero supusieron un acicate para iniciar un camino. Su consecución más relevante es la publicación en el BOE en 1978 de la Nueva Ley Especialidades, que finalmente estaba incompleta y fue objeto de recursos legales que demoraron su aplicación definitiva hasta 1984. El segundo resultado fue la constitución de las Comisiones Nacionales de las Especialidades (CNE) y del Consejo Nacional de Especialidades Médicas (CNEM). En ese preciso momento de la constitución de estas instituciones la Comisión Central de Docencia acordó “autoinmolarse” y pasar sus competencias a las Comisiones de Especialidad creadas al efecto.

A partir de 1979 las CNE inician la publicación de los Primeros programas docentes que son aprobados en el CNEM y se cumple de forma fehaciente la disolución de la Comisión Central Docencia. En 1980 se publican los criterios sobre Acreditación Docente de Hospitales y Servicios para formación especialistas y, por fin, tras los recursos judiciales que se habían establecido, en 1984 se publica la Actual Ley Especialidades Médicas.

Fruto de la huelga MIR de 1975, se constituyen en 1977 las Comisiones de Docencia Hospitalarias y la Comisión Central Docencia

En junio de 1995 la Comisión de Sanidad del Congreso de los Diputados aprueba por unanimidad, a pesar de la gran tensión política que se vivía entonces, la necesidad de regular la normativa y desarrollo de las Áreas de Capacitación Específica (ACE). Una semana después, tras más de diez años de silencio en este campo, el CNEM define las ACE y describe las condiciones para ser consideradas como tales.

En el bienio 1996-97 la UEMS acuerda realizar visita/auditorías de Centros Docentes, es una auditoría voluntaria. Simultáneamente se inician las primeras pruebas de evaluación de calidad por parte de la UEMS.

Durante 1995-98 se inician las Primeras Acreditaciones en España, pero se realizan por parte de algunas Sociedades Científicas que, a su vez, son miembros de Federaciones Europeas, teniendo criterios estandarizados.

Una fecha que podríamos definir como de inflexión es la del año 1997, por la creación, por parte del Consejo Interterritorial, de la Comisión de Formación de Postgraduados del SNS. Al iniciarse el año 1998, en concreto el 22 de enero, se realiza la Primera Reunión de la Comisión Formación del SNS. En el periodo comprendido entre 2002-2003 el Consejo Interterritorial de Sanidad se plantea estudiar la reforma del sistema MIR, abriendo un periodo para establecer las bases de dicha reforma.

También en ese año de 1997, la UEMS establece unos requisitos para desarrollar la formación continuada acreditada, lo que formula el día 23 de marzo.

1. Acreditación a nivel internacional extraeuropeo

1. 1 USA: En el año 1917 el Colegio Americano de Cirujanos plantea, por primera vez, que poseer el título de Cirugía no implicaba tener todas las habilidades quirúrgicas y que, por lo tanto, debían establecerse los conocimientos y habilidades quirúrgicas de forma más precisa, surgiendo así las acreditaciones voluntarias, base de las futuras especialidades quirúrgicas actuales. Precisamente siguiendo este ejemplo se establecen unas bases para poder acceder a las prestaciones económicas de las aseguradoras de forma adecuada y saber qué servicios estaban en disposición de ofertar y cumplir con esas prestaciones, surgiendo así en 1951 la conocida como Joint Comission. En el campo psiquiátrico aparece en 1960 una necesidad de acreditar de forma específica la atención al consumo de drogas y alcoholismo, unas décadas después se precisa definir el tipo de prestaciones asilares para los trastornos mentales y en 1983 se establece la acreditación de Servicios Asilares, que se complementa para afecciones crónicas y terminales en 1986 con la definición de los Cuidados Domiciliarios. En 1988 se establecen las condiciones de acreditación para las Organizaciones Proveedoras de Cuidados. Es decir, hasta este momento el fundamento clave de las acreditaciones consistía en definir prestaciones con fines económicos y con contenidos escasamente profesionales o científicos.

        1.2. CANADA: Se suma a la Joint Comission en el año 1959, estando más claramente expresado como una mezcla entre necesidad o requisito profesional y de gestión económica de coste de los servicios acreditados.
        1.3. AUSTRALIA: Inicia su andadura acreditadora en el año 1970 con una identidad claramente gestora y financiera.

2. Acreditación a nivel europeo: Los datos históricos nos hacen pensar que en Europa estas actividades de acreditación se establecen algo más retrasadas.

        2.1. REINO UNIDO: Desde el año 1989 se inicia la Acreditación de Hospitales y lo hace por medio del denominado King's Found Centre.
        2.2. HOLANDA: Inicia la elaboración de criterios para acreditación en el año 1990, siendo tanto para servicios como para profesionales.
        2.3. UNION EUROPEA: Desde el año 1993 existe la primera directiva comunitaria para el reconocimiento de especialista, estableciendo unos mínimos criterios para la homologación de profesionales y la equivalencia entre títulos, certificados y diplomas de especialistas. En esta primera fase prácticamente el único criterio era el temporal. Últimamente se ha matizado mucho más y se han incluido criterios de contenidos que serían aplicables a partir del año 2007.
        2.4. UNION EUROPEA DE MEDICOS ESPECIALISTAS: Se actualiza su nueva constitución y funcionamiento en el periodo 1990-92, consiguiendo entre los años 1992-94 elaborar unes estándares para cada especialidad médica según sus Secciones Especializadas. Unos pocos años después, periodo 1996-97, se inician los criterios para realizar de forma voluntaria una Auditoría externa de servicios docentes y de investigación, que serían realizadas por parte de Secciones Especializadas de la UEMS, dicha auditoría se inicia por Nefrología, Cardiología y Cuidados Intensivos.

3. Acreditación en España

En el año 1962 aparece un primer Catálogo de Hospitales (Art. 4º), unos años después (1966) se completa con el Catálogo y Regionalización Hospitalaria. Pero hay que esperar a 1978 para que se complete el Registro, Catalogación e Inspección de Centros, Servicios y Centros Hospitalarios del Estado Español que se publica por primera vez en el año 1981-82, incluyendo los servicios, secciones y unidades clínicas, los nombres de los responsables de esos servicios y las tareas fundamentales que desarrollaban a esa fecha. En 1980 se regula la Asistencia sanitaria con medios ajenos, un catálogo de los conciertos realizados en aquella época.

Tras la nueva Ley de Especialidades médicas y la creación del Consejo Nacional de Especialidades Médicas (CNEM) se establecen los criterios para acreditar los servicios y hospitales con posibilidades de acreditación docente de postgraduado. El año 1986 es crucial por aprobarse la LGS que crea el SNS y abre la acreditación de hospitales que se completa cuando, tras la sentencia pertinente, en 1987 se complementa con la Acreditación de los Programas Docentes que se puntualiza en 1989 con el Manual de Acreditación de Hospitales.

NIVELES DE ACREDITACIÓN SIGUIENDO A DONABEDIAN

Donabedian se constituye en uno de los teóricos más consistentes en la referencia de mejora de calidad de los servicios sanitarios. Su planteamiento parte de considerar un contexto inespecífico, constituido por las condiciones socio-económicas tanto políticas como las asignadas para la gestión concreta de cada dispositivo asistencial, pero también hay que considerar el contexto específico, referido al propio sistema sanitario. Con estos dos fundamentos básicos establece la relación en base a tres pilares: Estructura, proceso y resultado (Tabla I).

Tabla I

ESTRUCTURA   PROCESO  RESULTADO
* Recursos financieros    * Nivel preventivo
* Recursos humanos    * Nivel asistencial
* Recursos físicos     * Nivel rehabilitador

1. Acreditación de la estructura:

Establece un sistema de acreditación que consiste en describir los mínimos que debe cubrir el centro, la unidad o el servicio en cuanto a los dispositivos asistenciales precisos, tanto en cantidad como en variedad, cualificación de los profesionales y dotación de personal.

Como dato positivo: El estímulo de servicios que se sitúan por encima de los mínimos, aunque sea sólo en el aspecto cuantitativo.

Como dato negativo: Se puede difundir la posibilidad de creer que es un criterio puntual.

2. Acreditación de los procesos:

El marco conceptual se centra en la Auditoría Médica, considerada como un Análisis crítico y sistemático de la calidad de los cuidados médicos que se prestan (recursos utilizados, procedimientos desarrollados para el diagnóstico y el tratamiento, resultados obtenidos y calidad de vida).

Como dato positivo: Desarrolla una motivación en el equipo, al sentirse todos y cada uno de sus integrantes como miembros activos de investigación.

Como dato negativo: Se admite la dificultad de comparar la acción clínica de dos profesionales diferentes, sobre todo en servicios de Salud Mental.

3. Acreditación de los resultados:

El concepto se refiere al establecimiento y evaluación por medio de Métodos comunes y estandarizados: Tasas de mortalidad, efectos adversos derivados de los tratamientos prescritos, nivel de salud y calidad de vida, así como del grado de satisfacción de los pacientes. Se corresponde a la evaluación que se incluiría en la acreditación realizada de ese centro, servicio o profesional.

PROCEDIMIENTO DE ACREDITACIÓN

El procedimiento para acceder a la acreditación tiene cuatro pilares básicos sobre los que se fundamenta un acto de reconocimiento voluntario, tanto de los profesionales como del servicio que se acredita.

1. Solicitud del Centro o del profesional: Puesto que la acreditación es un reconocimiento oficial, la solicitud se basa en la voluntariedad para acceder a esa evaluación estandarizada. Por esta razón, sea el profesional o el servicio, debe realizar y formalizar una solicitud a los estamentos acreditadores (administración, academia, servicio de calidad) donde manifiesta el deseo de acceder a la pertinente acreditación.

2. Visita/prueba de auditación: Por parte del organismo pertinente se establecen unos sistemas de acceder a la correspondiente acreditación. Caso de ser profesionales pueden explicitarse por pruebas pertinentes de evaluación de trayectorias, de conocimientos y habilidades, de formación continuada u otras establecidas de antemano. En los servicios asistenciales la acreditación más extendida es por medio de una visita de auditoría, donde se evalúan tanto los recursos existentes y la estructura en la que se articula, los resultados que obtiene y la calidad de la prestación asistencial.

•  Informe Técnico de Auditación: Tras la realización de esas pruebas de acreditación la comisión nombrada al efecto, para evaluar profesionales o para auditar servicios, realiza un informe técnico donde se incluya lo evaluado y los resultados alcanzados. Dicho informe se eleva al organismo administrativo pertinente.
• Dictamen de acreditación: Tras todo lo anterior el organismo administrativo realiza el correspondiente dictamen que otorga o, en su caso, deniega la acreditación y lo hace de forma razonada, para preservar los derechos de aquellos que han solicitado, de forma voluntaria, ser evaluados para acceder a esa acreditación. En este dictamen deberá figurar en lugar destacado el tiempo por el que se realiza la acreditación y, por lo tanto, comporta la necesidad de actualizar la acreditación, pues es consustancial el límite temporal y que la acreditación ni debe ni puede ser indefinida.

PROCEDIMIENTO PARA DESARROLLAR ESTÁNDARES

Lo expresado hasta el momento actual evidencia la importancia de la definición de criterios para desarrollar los estándares mínimos y básicos para acceder a la correspondiente acreditación. Este procedimiento implica:

1. Determinación de un criterio: Se establece por parte de la Administración u organizaciones científicas y profesionales que se encuentren implicadas para lo que se precisan dos condiciones:

• Propuesta inicial que se realiza por parte de un grupo de trabajo que sea designado para ese cometido concreto, es lo que se conoce como Comité de Expertos.
• Revisión de la propuesta realizada por el Comité de Expertos: Será realizado por un Comité Especializado en ese tema concreto. Desarrollo del criterio: Para lo que   debe satisfacer las necesidades detectadas, mejorar la calidad, que posea un coste adecuado su desarrollo e implantación, conocer las posibles dificultades y analizar y pormenorizar la disponibilidad de apoyo, para desarrollarlo y aplicarlo de forma adecuada.

2.    Revisión crítica realizada por un Comité Especializado, tras lo que se realizará una aplicación experimental (plan piloto de implantación, tras lo que se hará una auditoría),
3. Propuesta definitiva del criterio: Evaluar la auditoría realizada en el plan piloto, tras ella se introducen las mejoras pertinentes para corregir los posibles fallos detectados en su aplicación.
4. Aplicación provisional y publicación oficial: Se acepta un plazo medio de un periodo de seis meses.

CRITERIOS Y ESTÁNDARES

Criterio: Se considera un criterio toda característica que pueda ser medible y observable que identifica un aspecto de la actividad que se pretende acreditar (del servicio o del profesional) y permite juzgar si cumple o no el estándar fijado al efecto.

Estándar (norma): Constituye el punto de referencia que convierte en operativo el criterio y le otorga un valor cuantificable.

Las características de los estándares son:

1. 1. Ser fiables: Aportan resultados constantes ante situaciones similares
2. Ser válidos: Deben medir lo que deben y de forma clarificadora.
3. Ser sensibles: Detectar diferencias apreciables y evaluables ante dos propuestas aparentemente similares.
4. Según su formulación o no se distinguen dos clases: implícitos (las características se dan por sabidas) y explícitos (se definen sus características y parámetros)
5. Según su metodología pueden ser: empíricos (se obtienen por evidencia práctica); normativos (se aplican siguiendo fuentes autorizadas); investigación (responden a una metodología científica).

NUEVAS TENDENCIAS A CONSIDERAR PARA EL FUTURO

Tener un título universitario de las Facultades de Ciencias de la Salud no equivale automáticamente con la posibilidad de ejercicio profesional, al menos en los Servicios Públicos. Así lo estipula la directiva de la UE y a ello se suman los países miembros y España lo hizo en el año 1995 para las Facultades de Medicina y los Licenciados en Medicina. El conocido como “Acta de Bolonia” nos enmarca un cuadro más exigente tanto para pregrado como para postgrado y la UEMS incrementa sus niveles de exigencia para auditorías a servicios docentes y para la acreditación de profesionales y especialistas.

Por lo tanto, que esta exigencia se implante en Europa y en los Servicios Públicos, definirá criterios de acreditación para los servicios y los profesionales del SNS del Estado Español y, a medio-largo plazo, tendrá un indudable impacto en los servicios sanitarios de gestión privada, sobre todo si desean conciertos con entidades públicas para la venta de servicios.

Tener un título de especialista no significará que sea por/para un tiempo indefinido, se va a precisar realizar recertificaciones o acreditaciones periódicas del nivel de actualización profesional, tanto teórica como práctica y científica.

Tener un título de especialista no va a implicar el dominio de todas las técnicas, habilidades y desarrollos de esa especialidad, precisándose exigencia de acreditaciones complementarias específicas, que serán contempladas en el desarrollo de la carrera profesional.

Cada Servicio asistencial especializado, público y crecientemente los de gestión privada, tenderá a acreditar a sus profesionales y las actividades, técnicas y otras áreas de forma periódica, repercutiendo en el Proceso de Mejora Contínua de la Calidad (PMCC), financiación y pago a profesionales e incentivos.

Las auditorías técnicas y científicas van a extenderse. En este sentido hay que leer las disposiciones del Consejo Interterritorial (diciembre, 1997) que crea la Comisión de Formación Continuada (enero, 1998); la UEMS establece una Acreditación Sanitaria y un Documento de Auditoría de UEMS (1996).

Periódicamente se actualizarán análisis de publicaciones científicas, protocolos clínicos y terapéuticos en forma de guías clínicas que estén de acuerdo a estándares que cumplan con la denominada "Medicina basada en la evidencia/pruebas" (MBE/MBP).

Grupos internacionales están siendo los encargados en establecer estos criterios y estándares, en Europa se ha constituido un grupo al respecto de gran prestigio: COCHRANE, en España funciona una delegación de forma oficial desde 1997 y el Ministerio de Sanidad y Consumo pone a disposición de sus profesionales un acceso gratuito por la Intranet institucional del Ministerio.