Legislando lo que no es preciso: Comentarios sobre el Proyecto Ley de Salud Mental (PLSM)

Recientemente la formación política Unidas Podemos ha reiterado la presentación de un PLSM, que había ya había intentado hacerlo hace dos años. Su tenacidad es de alabar, pero no por ello se le debiera dar la razón sin realizar un análisis crítico de su propuesta. La atención a la Salud Mental (SM) ha supuesto un área dentro de la asistencia sanitaria que ha tenido varias vicisitudes que son de interés recordar, con el fin de soslayar peligros similares y evitar reiterar algunas características que han sido ampliamente superadas. Una cosa es actualizar y profundizar en los puntos que se crean fundamentales de la SM y otra cosa, muy diferente, consiste en redefinir todo el sistema asistencial, con el peligro potencial de desgajar la atención de SM del conjunto de la asistencia sanitaria.

Con anterioridad al año 1986, en el que se definió la Ley General de Sanidad (LGS), la asistencia psiquiátrica estaba deslavazada y con una atención muy parcelar y reducida a la cobertura psiquiátrica como tal.

Administrativamente los servicios de Psiquiatría que existíaneran los antiguos Hospitales Psiquiátrico, los viejos manicomios, donde se primaba la función asilar, sin apenas trabajo de rehabilitación psicosocial o de recuperación posible y se limitaba a dos bases terapéuticas: la farmacológica y el de segregación de su hábitat habitual de vida. La institucionalización de las personas ingresadas, a veces por varios lustros o decenios, era tal que potenciaba,en muchos pacientes, el deseo de permanecer ingresado con un temor tremendo a salir del manicomio, un mundo exterior que se tornaba potencialmente agresivo y estigmatizador.

Estos manicomios dependían, fundamentalmente, de las Diputaciones Provinciales, alguno del antiguo PANAP (Patronato Nacional Asistencia Psiquiátrica), dependiente de la Dirección General de Sanidad adscrita al Ministerio de Gobernación, y de entidades privadas, generalmente de órdenes religiosas dedicadas a tal fin. Su dotación de personal era, fundamentalmente, de cuidadores psiquiátricos, sin titulación reglada alguna y que se limitaban a cuidar.

Un segundo nivel asistencial se refería a los equipos del PANAP de las Direcciones Provinciales de Sanidad, fundamentalmente su trabajo se orientaba a evaluaciones oficiales y, en menor medida, en los escasos hospitales psiquiátricos que disponía.

Un tercer nivel asistencial correspondía a las consultas de Neuropsiquiatría de los Ambulatorios de especialidad de la Seguridad Social y que se limitaba a 2 horas de consulta diaria. En algunos Hospitales Generales dependientes de la Seguridad social existían algunas secciones de Psiquiatría que se limitaba, en la mayoría de las ocasiones, a consultas externas y a solucionar algunas interconsultas hospitalarias.

En el año 1985 se estableció el Documento para la Reforma de la asistencia Psiquiátrica y Salud Mental, el grupo fue organizado por el Ministrode Sanidad, Prof. Ernest Lluch y por el Dr. Antonio Espino, grupo coordinado por el Prof. José GuimónUgartetxea y del que formaron parte, entre otros, los Dres. Valentín Corcés Pando, Federico Menéndez Osorio, Eulalia Simó, José García González y Ladislao Lara, entre otros.

Este documento realizó una definición de la asistencia de SM centrada en la demanda y que se articulaba, de forma definitiva, en el seno del sistema sanitario. La segunda característica se dirigíaa la organización de los servicios asistenciales de SM,optando por la atención comunitaria, el foco se ponía en el centro de SM comunitario, desde donde se establecían los otros niveles asistenciales, como son los recursos intermedios (hospitales de día, minirresidencias, centros de rehabilitación psicosocial, pisos protegidos) y en caso de precisar ingreso en fase aguda, se designaba los centros hospitalarios generales, que debían desarrollar este tipo de unidades, tanto para el ingreso como para la atención de las urgencias. Por fin, la última línea de este documento, consistió en contemplar estas características para la LGS de 1986.

Efectivamente la LGS incluye estos planteamientos y construye el modelo de atención a la SM y lo eleva a rango de ley. Desde entonces, de forma lenta, pero continuamente, se ha incluido en la cartera de servicios de atención especializada los servicios de SM.

Es cierto que la LGS se ha desarrollado de forma irregular y heterogénea. Desde el desarrollo y organización detallada en Asturias, Euzkadi y Navarra, a los servicios más personalistas de otras comunidades, como la Comunidad de Madrid, otras CCAA lo desarrollaron de forma testimonial, como La Rioja o Aragón, en otras la lentitud parecía parálisis por hipotonía, como Extremadura, Castilla La Mancha, Castilla León, o el modelo “tobogán” de Andalucía, Comunidad Valenciana y Cataluña.

Todos estos avances, indudables, eran insuficientes y ha sido un proceso paulatino y muy contradictorio, por ejemplo: había CCAA que no tenían desarrollados o eran incompletos e insuficientes los servicios comunitarios y los servicios intermedios y solicitaban e incluso implementaban, directamente, unidades específicas para los Trastornos de la Conducta Alimentaria, un ejemplo fue Cantabria y Madrid.

La crisis económica de los años 2011 al 2018 causó un impacto de gran intensidad en los servicios de SM que sufrieron los recortes de forma dura y sus efectos se añadieron a la situación precaria precedente. Sus efectos se extienden hasta la actualidad, de ahí la importancia de implementar y desarrollar la nueva estrategia de SM.

La SM durante la pandemia y la postpandemia han pasado a una primera línea, primero por el incremento de la demanda, segundo por la penuria de los servicios asistenciales adecuados a esa demanda de nuevo cuño, tercero porque se precisaba un diseño de servicios más versátil y aplicable. Los servicios asistenciales de SM habían sido diseñados en 1986, pero su desarrollo fue irregular y cicatero. La SM siempre fue la “hermana pobre” de las políticas sanitarias y del desarrollo de servicios sanitarios. Nunca se desarrollaron los servicios de SM al nivel de lo contemplado en la Ley General de Sanidad (1986) y el Documento para la reforma de la asistencia Psiquiátrica (1985), esta es la amarga realidad. La llegada del PP en 2012 acrecentó el abismo asistencial en SM, además de poner en crisis el modelo de SM comunitaria y la precarización de los Centros de Salud Mental. La SM no tiene instrumentos de tecnología sanitaria, pero posee el instrumento más sofisticado de todos: el recurso humano y profesional, que precisa una formación muy detallada: psiquiatras, psicólogos clínicos y personal de enfermería; en otras palabras, los recortes en SM impactaron directamente en los recursos profesionales, quedaron en precario y a los pies de los caballos de la pandemia.

El CIS pusoen marcha una encuesta específica, estudio 3312 de febrero de 2021, el objetivo era el conjunto de la población con una muestra poblacional representativa, donde se evidencia y constata el incremento manifiesto de la reactividad emocional en la población general para todas las edades y en ambos sexos, aunque la forma de expresión de esa reactividad emocional sea diferente.

La pujanza de estas formas de expresión emocional, han sido muy diversas con síntomas somatizados, síntomas de la serie depresiva y ansiosa y con síntomas de la serie comportamental. Esta reactividad es lo que más ha trascendido a la opinión pública, sobre todo con alguno de sus efectos más mediáticos, como puede ser el impacto sobre las conductas autolíticas y, en época reciente, el incremento de la violencia machista y el uso de las tecnologías de la información y de la comunicación, sobre todo en la adolescencia.

"Unidas Podemos ha presentado un proyecto ley de SM, conviene alertar sobre algunos efectos escasamente positivos de forma previsible que se encuentran en este tipo de legislaciones"

Unidas Podemos ha presentado un proyecto ley de SM, conviene alertar sobre algunos efectos escasamente positivos de forma previsible que se encuentran en este tipo de legislaciones: Lo primero consiste en contemplar una singularidad dentro del SNS para unos servicios y prestaciones, que ya están, aunque sea en precario, dentro del mismo y que podrían interpretarse como unas pretensiones más excluyentes hacia el conjunto de los servicios sanitarios, una solicitud de especificidad y/o de primar a unos servicios por encima de los otros y, por lo tanto, rompen la universalidad de los servicios sanitarios y rompen la cartera de servicios del sistema sanitario en su conjunto.

Estas legislaciones tan específicas incrementan el riesgo del estigma hacia las personas afectas de trastornos mentales. Existe un posible incremento de considerar la condición periférica de la SM, con relación al conjunto del SNS, al poseer una Ley tan específica, particularmente en relación con la Atención Primaria y en los trabajos de enlace con el Hospital General, así como con otras agencias en el territorio y se señala a los problemas de SM como “algo especial” y que tiene hasta una ley específica, el efecto estigma ya está servido.

Una de las dificultades de la SM en España deriva de su propia importancia clínica y asistencial y del reconocimiento de las complejidades y singularidades que le son propias, que permanecen sin abordar de forma adecuada en la mayor parte de las alegaciones que se realizan. Es evidente que existen resistencias,sociales y profesionales, al avance de un modelo que contemple los derechos humanos en sentido amplio, el trabajo diversificado en el contextosocio-familiar y una perspectiva de abordaje verdaderamente interdisciplinar y con vocación preventiva y de promoción de la SM. Por ello precisamos poner el foco de la atención política, técnica e ideológica para afrontarlas y avanzar con la pujanza de diversos sectores profesionales, sociales y políticos.

Esta nueva dirección de la acción debemos hacerla con energía, ideas claras y participación socio-comunitaria y profesional. El instrumento más consistente para hacerlo es la estrategia de SM, que ya se encuentra en la fase final de su formulación definitiva, tras muchos avatares que se han superado con perspectiva de integrar la diversidad y la visión multiprofesional.

Otra acción que contribuye en este sentido preventivo y de abordar los problemas de forma precoz y decidida: el reconocimiento de la especialidad de Psiquiatría de la Infancia y la Adolescencia, publicada en el BOE de fecha 04.08.2021. En efecto, tras 70 años de su solicitud inicial, la publicación de un proyecto concreto en 1995 y la reiteración en múltiples ocasiones y circunstancias, ha acontecido la posibilidad de este reconocimiento de un nuevo derecho a las personas más vulnerables y ha sidocon un gobierno de izquierdas.

La estrategia de SMincluye aspectos fundamentales como son los que abordan el estigma de las afecciones mentales, reitera las bases comunitarias de la asistencia a la SM, establece la importancia de la coordinación de los diferentes sectores sociales y la intervención familiar, incluyendo la formación y las líneas de investigación en SM. Pero también se desarrollan tres líneas específicas de un gran calado: el abordaje de las conductas autolíticas y su prevención, la atención a la infancia y la adolescencia con toda su dimensión en la prevención de los problemas mentales y, por fin, una línea específica para la atención de los problemas surgidos del Covid, tanto sobre la población general como sobre los profesionales sanitarios.

A partir de aquí toma la iniciativa el compromiso de cada una de las CC.AA. a la hora de desarrollar cada línea de la estrategia de SM. El Presidente de Gobierno ha formulado en varias ocasiones que la SM debe ser una prioridad, pero ahora se debe pasar a la acción, lo que supone que el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud (CISNS) asuma esa prioridad con un compromiso real a la hora de establecer exigencia de cumplimiento de los compromisos adquiridos a las CC.AA, así se destaca la co-gobernanza en el seno del SNS, respetando las funciones y contenido de cada una de las CCAA.

La evaluación de la implementación y desarrollo de las sucesivas líneas estratégicas debe pasar por la asignación presupuestaria suficiente en el seno de los presupuestos que se elaboren en cada CC.AA., en la medida que la gestión de la sanidad se encuentra transferida.

Pero el Ministerio debe mostrar su compromiso con el acuerdo que se obtenga en el CISNS en torno a la estrategia de SM. Ese compromiso consiste en la supervisión en el seno del propio CISNS de los pasos que se dan en el desarrollo de esa estrategia. Coordinar esta labor es una prioridad para los próximos años, lo que supone poner el énfasis en algunos puntos clave: el desarrollo de la política de recursos humanos en los dispositivos de SM, la formulación y desarrollo de algunas líneas fundamentales, por ejemplo: infancia y adolescencia, desarrollo de servicios asistenciales intermedios, el abordaje de la prevención de la conducta suicida (pe, la implementación del teléfono único con número de tres cifras), los programas de atención a la sociedad postcovid.

"Aquí está una clave fundamental: huir de los planteamientos que traducen un corporativismo subyacente y excluyente"

Primer compromiso ineludible: dedicar la financiación suficiente al cumplimiento de los objetivos formulados en la estrategia de SM, lo que supone otorgarle la priorización que debe tener en el seno de los presupuestos de cada una de las CCAA.

Integrar las intervenciones terapéuticas alternativas a la psicofarmacología supone formación de los profesionales y claridad. La psicoterapia es una técnica eficaz, pero para ello se precisa estar formados los profesionales en esa técnica, ya que la psicoterapia es un instrumento y no una cuestión que se deriva de la titulación académica. Aquí está una clave fundamental: huir de los planteamientos que traducen un corporativismo subyacente y excluyente. La evidencia científica nos aporta que el tratamientoadecuado en SM es el conocido como “tratamiento integrado”, es decir: psicofarmacología muy eficaz en los momentos agudos, a lo que se debe añadir el tratamiento psicoterapéutico que consolida su acción a medio y largo plazo, cuando se desarrolla por profesionales formados en el uso y desarrollo de esa técnica.

La única forma de abordar esa complementariedad consiste en el trabajo en equipo multidisciplinar, hacerlo con base comunitaria y trabajando coordinadamente con las agencias que operan en ese territorio determinado (educativas, sociales, comunitarias, laborales,…), lo que constituye una base sólida y consistente para abordar con éxisto este nuevo estilo de trabajo que se pretende.

La supertecnologización y superespecialización distorsiona el sentido de la gravedad y de la relevancia de la clínica. Se acude al hospital y a urgencias, pero si hubiera existido una adecuada dotación de recursos asistenciales y profesionales en la comunidad, desde los CSM a otros dispositivos asistenciales, la atención se sedimentaría en los diversos nieles asistenciales disminuyendo la congestión a medio plazo. La contención y el desarrollo de tratamientos adecuados de forma pertinente desde la scomunidad disminuye ese by-pass de la comunidad a los servicios hospitalarios. A la demanda se le va dando la respuesta pertinente desde los niveles asistenciales más cercanos a la población y de forma integrada con el conjunto de la asistencia sanitaria y ese by-pass se evita.

Estos argumentos son los que posibilitan abordar de forma eficaz, eficiente y efectiva los problemas de SM desde el seno del sistema sanitario, por lo que no es necesaria la elaboración de una ley específica de SM. Es importante, consiste en que los socialistas retomen el liderazgo en la SM, no es de recibo que les sea usurpada por inacción o por no tener un contenido adecuado. La SM no consiste en repetir palabras y luego vaciarlas de contenido. La SM consiste en desarrollar programas activos, bien formulados y que puedan ser evaluados de forma conveniente.

1. Exposición de motivos:

a. Apartado I: Existen inexactitudes e imprecisiones de relevancia. Se dice de forma taxativa: “En todos estos años los avances en este campo han sido muy discretos y desiguales”, no es exacto ya que los avances en concepción e integración en el SNS de los recursos de SM ha sido relevante, pero de forma desigual en cada Comunidad Autónoma y los esfuerzos realizados han tenido como moneda de cambio una dificultad para evaluar sus resultados. Es muy parcial afirmar que “su implementación sigue sin garantizar los derechos humanos y libertades fundamentales”, ya que el esfuerzo, por parte de los profesionales sanitarios, en plantear estos derechos es una práctica habitual, así como el control establecido por las fiscalías y los juzgados correspondientes. Decir que el campo de la SM ha tenido la “menor resolución” es un sesgo interpretativo al referirse a algún campo, como la epidemiología y la expresión de las tasas, siendo el motivo la dificultad para establecer un modelo de registro de casos. Emplear calificativos llamativos como “escandalosamente menor” no ayudan al rigor expositivo de la ley para el análisis.

No obstante, es fundamental resaltar lo que se refiere en el PLSM como que la gran carga ha recaido sobre las familias ya que la cobertura realizada no ha podido ser la mejor ni la más pertinente. Es importante señalar que “presentar sintomatología depresiva” no debe interpretarse directamente como prevalencia de trastornos depresivos y menos aún como depresión mayor.

“La SM, como la salud general, debe ser promovida con políticas públicas integrales que erradiquen la pobreza, la exclusión y las desigualdades sociales y garanticen los derechos sociales y laborales”, como formulación está muy correcto, pero como competencia de una ley de SM queda sobrepasado ampliamente y falta matización y definición de esa formulación.

Existen confusiones entre enfermedad mental y discapacidad, recogen múltiples citas muy limitadas y de forma sesgada, lo que induce a la confusión.

b. Apartado II: La denominada Comisión Ministerial para la Reforma Psiquiátrica, creada en 1983, finalizó su constitución con la publicación del documento que abordaba la denominada Reforma Psiquiátrica en 1985, luego sus principios se incorporaron a la LGS, en 1986. Es cierto que en SM no se ha cumplido totalmente lo recogido en la constitución en cuanto a la equidad, ni siquiera en lo formulado en la LGS, dada la enorme desigualdad acontecida en el conjunto del Estado entre las diferentes CC.AA. De igual forma hay que aceptar las carencias múltiples de cumplimiento de la LGS en el tema de la SM. Se encuentra en debate una afirmación realizada acerca de que la mayoría de las intervenciones en SM son forzosas lo que, de ser así, representa una vulneración de los DD.HH, pero esta afirmación es un debate abierto y con datos contradictorios.

Se afirma que “Contamos con una atención fragmentada, insuficiente, biologicista y centrada en la reducción sintomatológica”, su formulación resulta escasamente aceptable por alejarse de la formulación más científica de lo que quiere decir, con lo que se podrían interpretar como una descalificación, lo que es tremendamente injusto hacia los profesionales que desarrollan su trabajo en el SNS en duras circunstancias.

La mención a la escasez de los recursos humanos en la red asistencial de SM es una realidad, pero señalar supuestas ratios, son en cuanto a las que existen en diferentes países, pero no están totalmente homologadas a nivel internacional, tal como señala la propia OMS, existiendo diferentes ratios de profesionales según los contextos.

La mención a la pandemia, en todo su conjunto, se realiza de una forma un tanto “oportunista” en lo tocante al desarrollo de la redacción del documento y se introduce como una “morcilla”, en términos teatrales si se permite la expresión. Curiosamente realizan citas de datos de algunos estudios y no citan los datos oficiales del Estudio 3312 de febrero de 2021 realizado por el CIS, con una amplia base académica y científica. Dan como ciertas interpretaciones, aunque se soporten con metodología de metaanálisis, pues lo son en tanto recogen síntomas, pero no son diagnósticos clínicos, por lo que la mera trasposición realizada de: suma de síntomas=diagnóstico clínico, constituye un error clínico de gran relevancia.

Vuelve a realizar un “salto” pasando al papel de las familias y a la búsqueda individualizada de respuestas terapéuticas, con ser un hecho cierto, en toda su amplitud, está fuera de contexto y se entiende de forma difícil.

c. Apartado III: Es una mezcla de líneas a abordar que parece más justificar los contenidos de la ley, incluyendo algunos aspectos más que discutibles y se expone de forma escasamente articulada, aunque la intención se presuponga buena.

d. En el párrafo en el que se aborda la atención a la infancia y adolescencia con problemas de SM se exponen cuestiones muy llamativas sin el análisis causal de lo que afirma, al señalar que el abordaje es prioritariamente farmacológico es insuficiente e incompleta la información aportada, por lo que la consistencia de la afirmación disminuye claramente, por efecto de una generalización sin matices. Un trabajo realizado por Van Engeland para OMS-Europa en 30 países europeos, demostró que ante un mismo problema emocional o comportamental, si un niño era atendido por un Médico de Familia tendría el 35% de posibilidades de recibir la prescripción de un psicofármaco, si era un pediatra la posibilidad disminuía al 28%, si era estudiado por un psiquiatra general, la posibilidad era del 25%, pero si era atendido por un psiquiatra de infancia y adolescencia, la posibilidad de prescribir un psicofármaco era de 5% (podría ascender al 15% con los nuevos psicofármacos).

Es una mezcla de niveles y conceptos, de tal suerte que se confunde el cuerpo de contenido legal con aspectos operativos que son contenidos a desarrollar con procedimientos tipo protocolos o guías de práctica clínica y, por lo tanto, no deben estar sujetos al marco legal sino al de las buenas prácticas.

2. Título preliminar:

a. Artículo 1: supone una paradoja curiosa, ya que se expone una segregación con esta Ley, lo que supone una primera estigmatización,en relación al conjunto de las prestaciones del SNS.

b. Artículo 2: Ya está contemplado en otras leyes de la legislación sanitaria vigente.

c. Artículos 3, 4 y 5: Lo que se expone ya está contemplado en otros marcos legales vigentes en la actualidad y son más propias de otro tipo de documentos y no de una ley. De forma complementaria se puede decir que en los artículos 5 y 6 hay contenidos de definiciones que no resultan propias de un marco legal, sino de otro tipo de documentos sean procedimientos o protocolos o guías clínicas. Además, existe una enumeración que podría no ser totalmente aceptada en algunas matizaciones concretas, con afirmaciones de carga en alguna de las tendencias teóricas y/o ideológicas y, por lo tanto, no son totalmente aceptadas.

3. Título I:

3.1.       Capítulo1:

a. Artículo 6: simplemente un apunte, en esa formulación ya está contemplado en otros marcos legales sanitarios.

b. Artículos 7, 8, 9 y 11: resultan obviedades que ya están incluidas en la legislación vigente, incluida la regulación de la universalidad del SNS, ley de autonomía del paciente y otros marcos legales.

c. Artículo 10: La autonomía del paciente de SM viene representada con un “sí pero…”. Los matices son muy relevantes en el campo de la SM, ponerlo así en la Ley es peligroso y escasamente operativo, por ser más propio de protocolos o guías clínicas. Recordemos que, recientemente, se ha anulado la incapacitación judicial, entonces ¿cómo se establecerá lo que se formula en este artículo?

d. Artículos 12, 13, 14, 15 y 16: son aspectos contemplados en otras legislaciones sanitarias que están vigentes. Lo de nombrar a “personas referentes” es una cuestión para desarrollar, no para legislar en un marco tan estrecho.

3.2. Capítulo II:

e. Artículo 17: supone señalar una nueva estigmatización: el ser pobre o tener una diversidad funcional.

f. Artículo 18 y 19: Ya está reconocido en otros marcos legales. 

Existe la Convención Internacional sobre los derechos de las personas con discapacidad que España ha firmado, por lo tanto,lo máspertinente sería exigir su cumplimiento. Es más propio de la estrategia de SM que de un marco legal.

3.3. Capítulo III: La atención especializada a los trastornos de la infancia y la adolescencia es algo fundamental, contemplado en la Convención de Derechos y Deberes de la Infancia de la ONU, adaptada a España con la Ley 1/96 y en la ley contra la violencia en la infancia y la adolescencia, publicada en el BOE del día 05.06.2021. Bien es cierto que no se ha desarrollado. Curiosamente no aborda el elemento fundamental diferenciador: la formación específica de profesionales de la SM para la infancia y adolescencia, ya que España junto con Letonia son los únicos países de la UE que no tiene un programa específico de formación y titulación en este campo. El hecho de no poseer profesionales formados en infancia y adolescencia contribuye a la fácil medicalización y/o psicologización de la infancia y la adolescencia. No se aborda este hecho en la ley, por lo que se hace un artículo lleno de generalidades con escaso valor científico-técnico y demasiados a priori formulados de forma coloquial.

g. Artículo 20: El contenido está contemplado en otros marcos legales más específicamente dirigidos a la infancia y la adolescencia. En ocasiones lo que se expresa son obviedades que, además, se formulan de forma simplista, no sencilla.

h. Artículo 21: Más propio de un texto de prevención o promoción de la salud.

i. Artículo 22: Generalidades, utilizando en ocasiones un lenguaje no adecuado a un marco legal, pues presupone un juicio de valor sobre intervenciones de los profesionales.

3.4. Capítulo IV:

j. Artículo 23: Este apartado está incluido, de forma clara, en las tareas a desarrollar por el observatorio de Salud de la Mujer, con el fin de realizar un abordaje integral e integrado de la asistencia de forma real y no segregar parcelas que podrían incrementar la fragmentación a la hora de abordar la salud de las mujeres.

k. el punto 4, relativo a los Tratamientos Electro-convulsivantes(TEC), se encuentra muy debatido en el momento actual pues por un lado existen evidencias terapéuticas para algunos cuadros clínicos muy concretos pero, a la par, surgen planteamientos éticos o de convicción ideológica que se oponen a ellos. No se aclara si los TEC bajo anestesia y de forma focal tienen la misma consideración. Desde luego es un tema para un profundo debate científico-técnico, sereno y con la bibliografía existente.

4. Título II:

4.1. Capítulo I:

a. Artículo 24: Formulación excesivamente general, parece más una formulación de intenciones que de realidades.

b. Artículo 25: Representa un aspecto relativo a procedimientos y no a aspectos legales. Las exigencias de prácticas de calidad se manifiestan, en general, en el sentido que aborda este artículo y son más propias de la estrategia de SM y no de un marco legal.

c. Artículo 26: Las ratios de profesionales no son propias de la ley, sino del trabajo de planificación de servicios y de la contextualización con los estilos de trabajo de los servicios de SM. Parece ser más propia de la estrategia de SM.

d. Artículo 27: La formación de profesionales le compete al Consejo de Especialidades y la comisión de cada especialidad (Psiquiatría, Psicología clínica y Enfermería de Salud Mental) deben establecer un programa adecuado, moderno, riguroso y que integre la totalidad de los aspectos, incluyendo la formación básica acerca de las psicoterapias con evidencia científica. De igual forma, la formación continuada requerirá, según la normativa vigente,que se incida en la muy necesaria recertificación periódica. Pero esto no es de una ley de Salud Mental, sino de otro tipo de reglamentaciones legales y, posiblemente, no solamente dirigidas al campo de la salud mental, sino al conjunto del SNS, debiendo contemplarse en la ley de especialidades médicas y sanitarias, que elabora la Dirección General de Ordenación Profesional del Ministerio de Sanidad. En todo caso, parece más propio de la Estrategia de SM.

4.2. Capítulo II:

e. Artículo 28: Basta con la creación, tantas veces solicitada, de un área específica de Salud Mental en el Instituto de Salud Carlos III y en el FISS. Las líneas de investigación prioritarias son tarea de otros niveles del SNS y del Ministerio de Ciencia e Investigación. Más propio de la Estrategia de SM.

f. Artículo 29: La lucha contra el estigma representa una obviedad como tarea y labor del conjunto del SNS, más propio sería determinar procedimientos de actuación específicos adecuados a los recursos existentes en cada territorio y es campo prioritario de la estrategia de salud mental.

4.3. Capítulo III:

g. Artículos 30, 31 y 32: sorprendente, cuanto menos, que en una ley general de SM aparezca una parcela tan específica. Es evidente que las conductas suicidas son un problema real de Salud Pública, pero se deben abordar como área prioritaria de la estrategia de SM, pero es más discutible que se incluya como apartado específico de una posible ley de SM. La intervención frente al conjunto de las conductas autolíticas, son constitutivas de un procedimiento específico en forma de protocolo o guía de práctica clínica, incluyendo la forma de ser abordado por los medios de comunicación y el conjunto de las líneas preventivas y del teléfono de ayuda al suicidio.

4.4. Capítulo IV:

a. Artículo 33 y 34: Son formas y estilos de trabajo, más propias de otro tipo de documentos más orientados a la práctica clínica concreta

4.5. Capítulo V:

a. Artículo 35: Simplemente: poner en una ley de SM la atención al Covid-19, no es más que oportunismo, por lo que resulta un artículo inadecuado en el marco de la Ley general. Mezcla un proceso concreto, con una exigencia de estilo de trabajo, parece un protocolo, pero resulta muy general. Inadecuado apartado.

5. Título III:

5.1. Artículo 36: Una obviedad, equivoca causa con efecto.

5.2. Artículo 37: Hay que pensar de forma muy precisa y clara lo del Centro Estatal de Salud Mental. Podría ser una buena idea, pero es contradictorio con el modelo comunitario y el principio por el que la SM es un sector transferido a las CCAA. Debería ser muy fina y sutilmente formulado.

5.3. Artículo 38: Idea razonable, pero escasamente precisa y sin funciones ni objetivos.

5.4. Artículo 39: Se emplea una terminología muy curiosa, como es “Defensoría”. La idea podría ser razonable, pero hay que aquilatar mucho las funciones y las posibilidades de llevarlo a la práctica y en qué condiciones.

6. Antecedentes: Omite el documento Ministerial para la Reforma Psiquiátrica y de Salud Mental (1985) qu supuso un punto de inflexión de gran calado, aunque no se haya desarrollado de forma homogénea.

En conclusión: no es pertinente esta ley, además su redacción es equívoca y mezcla continuamente niveles, fuentes de información, tipo de documentos. En ocasiones parece que es una declaración de intenciones, en otras una lista de reivindicaciones, en otra una solicitud de protocolo, se invaden competencias de las CCAA, por lo que se debe ser muy cuidadoso, se confunde la acción legislativa con el abordaje de puntos específicos (por ejemplo, el suicidio y la covid-19). No resulta una ley clara, ni coherente, ni consistente y llevaría más a la confusión que a la posibilidad de desarrollo.

En resumen, no parece pertinente la realización de una Ley específica de Salud Mental, pues muchos de sus contenidos se encuentran establecidos y contemplados en nuestro marco legal sanitario o se corresponde con otro tipo de documentos (estrategia de SM, guías de práctica clínica, protocolos). Se debe insistir, cuantas veces sea preciso, que hay contenidos que no son propios ni pertinentes de una Ley, sino que son procedimientos clínicos (protocolos, guías de práctica clínica…) que deben contemplarse en la Estrategia de Salud Mental del SNS.

La formación de profesionales y la investigación son campos muy concretos que se deben abordar específicamente en los niveles que compete y no en el seno de una ley segregada del conjunto del SNS.

Esta segregación del SNS hace que sea un factor a contemplar, pues se puede favorecer el estigma en vez de afrontarlo con decisión. Solo la integración en el conjunto del SNS contribuirá a que el estigma disminuya, hasta su deseable desaparición, en pro de contemplar la aplicación de los DD.HH., también a las personas que padecen trastornos mentales.

Parece adecuado que se finalice la estrategia de SM y se haga pública, la apruebe el Consejo Interterritorial del SNS, con el fin que, con posterioridad, las CC.AA. establezcan sus prioridades para implementarla, incluyendo la dotación presupuestaria de forma suficiente. De forma complementaria podría ponerse en marcha una iniciativa parlamentaria que determinase la puesta en marcha de la estrategia, esta iniciativa sería un Plan de acción urgente, de tal suerte que con muy poco articulado se señalara: la necesidad de asignación presupuestaria preferente a cumplir durante el periodo de vigencia de la estrategia, el compromiso de las CCAA en desarrollar la estrategia de SM según los términos expresados y, por fin, la prioridad en dotar de recursos profesionales suficientes para la implantación y desarrollo de la estrategia.

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