La estrategia de Salud Mental (SM): definiendo sus contenidos, sus logros y sus límites

Es importante que ante una decisión como elaborar una estrategia sanitaria para el Sistema Nacional de Salud (SNS) permita un debate abierto, un debate leal y riguroso y hacerlo en los límites que son propios de lo que se pretende debatir. Hemos de tener en cuenta que desde el año 2007 no existía una estrategia de SM, quiere ello decir que el simple hecho de desatascar la elaboración de la estrategia de SM, representa un paso delante de especial significado.

Abrir un debate comporta hacerlo sabiendo el encuadre desde de partida. Efectivamente, según el diccionario de la RAE, debate significa controversia y discusión. Debatir significa, según la misma fuente lingüística, discutir un tema con opiniones diferentes. Con el fin de matizar, de forma más precisa, controversia, según la RAE, significa discusión de opiniones contrapuestas entre dos o más personas. Sean bienvenidos los debates e integremos las controversias de forma dialéctica, si somos capaces de hacerlo se avanza y, por ello, progresamos.

Tras años sin elaborar una estrategia y otras vicisitudes, se compuso una Comisión Científica multiprofesional que recogiera la pluralidad de las sensibilidades que operan en SM, incluyendo a las asociaciones de los propios afectados de problemas mentales. De esta suerte la Comisión Científica respondía con profesionales que incluían juventud y experiencia, desarrollos profesionales clínicos y perspectivas académicas, mundo profesional y usuarios de los servicios de SM. La realidad es que funcionó, se trabajó de forma asertiva y positiva y se obtenían los acuerdos por consenso, tanto más cuanto los temas eran más delicados o pareciera que el disenso era mayor.

El grupo tuvo que abordar la elección entre Estrategia o ley en SM. Se optó por la estrategia, puesto que la ley facilita la segregación de la SM al ponerle un marco legislativo tan específico que lo separaría y aislaría del conjunto del SNS, con lo que reforzaría el estigma y la segregación de la SM del conjunto del SNS. La Ley general de sanidad, la ley integral contra la violencia machista, la ley de autonomía del paciente y la Ley de homogenización del SNS ya contemplan la mayoría de los contenidos de la propuesta de ley de SM, por lo tanto, es una reiteración innecesaria y escasamente útil a los fines perseguidos, supuestamente.

"Necesidad de una estrategia integral y proactiva de Salud Mental en la UE"

MHE (Mental Health Europe), un organismo europeo que agrupa a más de 1.000 organizaciones dedicadas a la SM de toda Europa, contó con el apoyo de OMS-Europa, en el año 2019, en un documento que señala lo siguiente: “Necesidad de una estrategia integral y proactiva de SM en la Unión Europea (UE), para garantizar la cohesión social, la sostenibilidad y el crecimiento económico de las comunidades y los estados. La SM es un tema intersectorial que puede tener un impacto positivo en la cohesión, la riqueza y la productividad de la sociedad. Las políticas favorables a la SMl en todos los sectores juegan, por lo tanto, un papel clave en el bienestar de los europeos y deben ser una parte crucial del nuevo panorama de la UE. En esta estrategia europea debe desarrollarse, al menos, estos siete puntos clave:

• Salud mental en todas las políticas
• Reformas relacionadas con la salud mental
• Inclusión y Políticas sociales
• Salud digital
• Coordinación de la atención médica
• Planes y estrategias nacionales de salud
• Estrategias de salud mental

El día 07.10.2021 se presentó, por un grupo numeroso de diputados, en l’Assemblée Nationale Française, la solicitud 3563, en la que se incluía la propuesta de una ley de solo cuatro artículos: El artículo 1 proclama que la SM es una “Grande cause nationale» para el periodo 2021-2025. En el artículo 2, se especifica la creación de un plan estratégico nacional quinquenal en materia de psiquiatría y salud mental, donde se fijarán objetivos claros donde se oferten los cuidados adecuados, reformar la forma de financiación y la investigación en el campo de la SM, durante este periodo los servicios de SM tendrán como autoridad directa el Ministro de Salud, se otorga un plazo de seis meses para entregar el plan estratégico.

En el artículo 3, se crea un Instituto Nacional de Psiquiatría y SM, teniendo como modelo el Instituto Nacional del Cáncer, desde donde se impulsarán los programas de impulso y coordinación tanto de las aciones preventivas como de investigación. El artículo 4, hace referencia a la dependencia de la financiación de los presupuestos del Estado dedicados a los servicios de la Salud.

La estrategia española de SM tiene en su contenido estas orientaciones generales de MHE y es una estrategia que sigue los criterios del nuevo proyecto de ley de Francia, es más, ya lo tenemos formulado, en Francia les quedan, al menos, seis meses desde la aprobación de la ley propuesta. En este sentido, la estrategia consiste en la priorización de una serie de líneas que se consideran fundamentales y se priorizan durante un tiempo determinado, para ello se establecen objetivos específicos para cada línea y que comporta las correspondientes recomendaciones. Son líneas generales para que luego sean las CCAA las que, a su vez, priorizan y desarrollan esas líneas estratégicas, según sus criterios concretos. Al no ser una ley no está obligada a aportar una memoria presupuestaria, aún así el Presidente del Gobierno (PG) ya ha adelantado que el Gobierno Central aporta 100 millones de inicio, con ello ha situado la pelota en el tejado de cada una de las CCAA y en los criterios de elaboración y priorización de sus correspondientes presupuestos para que complementen la cantidad inicial de partida ofertada por el PG en la celebración del día internacional de la SM, por cierto, la primera vez que un PG asume personalmente el liderazgo en esta materia.

"La estrategia propone unas líneas de investigación a desarrollarse en el periodo de vigencia"

La estrategia no es una tesis doctoral ni un trabajo para ser publicado en una revista de alto impacto, las citas de los datos se refieren a los que sean aceptados por los organismos oficiales, ya que son los datos de partida y de los que dispone la autoridad sanitaria. Por estas razones las citas bibliográficas de grupos privados de investigación, pueden ser muy interesantes, pero no es el lugar pertinente de hacerlos públicos, porque su contexto suele ser más limitado que los estudios generales, incluso en los estudios denominados multicéntricos. Lo cierto es que existen escasos datos consistentes relativos a la SM, pero esta carencia no es de ahora ni solo acontece en España, sino que en SM se han recogido los datos de manera muy insuficiente y de forma muy variada, tanto en la selección de los instrumentos de evaluación, como en los criterios de caso. Por esta razón la estrategia propone unas líneas fundamentales de investigación a desarrollarse en el periodo de vigencia de la estrategia.

La estrategia tampoco es el lugar para establecer una reivindicación laboral o corporativa, no es el lugar apropiado para buscar “lo mío”. Hacer esta deriva puede caer en una opción corporativista, pero entonces se desnaturaliza la estrategia en su conjunto. Un ejemplo muy paradigmático es la cuestión de las “ratios” de profesionales; no existen ratios fiables y la propia OMS así lo señala, no es una variable fiable para la planificación.

Dentro de esta escasa fiabilidad de las ratios, la cifra más constante y con mayor fiabilidad para la comparación es la ratio de psiquiatras, no por detentar el poder como de forma sesgada e interesada expresan algunos grupos, sino porque es la referencia internacional desde hace años y tiene un cierto matiz de comparación histórica, de forma limitada y solo como orientación. Los datos de psicología o enfermería son tentativas a medias, de andar por casa dicho coloquialmente, por mucho que se repitan, pero no son homologadas como fiables; estas ratios se obtienen por medias aritméticas de lo existente en determinados países, pero no constituye un criterio imperativo a cumplir y mucho menos tomar estos datos para planificar servicios o dotar profesionales. De hecho, la OMS dice que la
dotación de profesionales dependerá de la organización de los servicios y de su funcionamiento y será propia de cada Estado.

La estrategia es un instrumento que modula y regula el ímpetu de que pudieran verse tentados los redactores o, incluso, el de los lectores, la estrategia lleva muchas horas de trabajo, de debate y de contraste de informaciones para la Comisión Científica. Dos características son fundamentales: el respeto a los que han prestado sus servicios en la configuración de la estrategia y, en segundo lugar, la flexibilidad para incorporar todo aquello que opte por mejorar el producto, dentro de las competencias de la propia estrategia. Otro dato, peculiar y curioso, se refiere a la crítica que se realiza a la estrategia de que “falta lo bio”, porque se habla mucho de lo social y de lo psicológico. Es un claro componente del corporativismo, expresión manifiesta de “¿qué hay de lo mío?” La SM es un concepto global y unitario, donde se integran las diversas aportaciones y visiones, tanto en la conceptualización como en el análisis y la intervención, por lo tanto, no es “bio”, ni “psico”, ni “social”, la estrategia se refiere a los determinantes de salud en su conjunto y con el peso que desde Lalonde (1978) se le reconoce con la actualización de la EESE de 2014. No consiste en introducir a calzador lo que se conoce como evidencia científica.

En SM hemos de aceptar que la comunicación nos evidencia y sitúa ante el tener que (re)conocer que la única evidencia posible es la imposibilidad de poner en evidencia la evidencia, más allá de lo meramente descriptivo y formal, pero sin apenas contenido comprensivo, ya saben: hacer y quedarse con un relato superficial, lleno de apariencias y con muchas dudas en las evidencias reales, pero sin discurso que lo sustente. Resulta fundamental abordar el trabajo en equipo multiprofesional y reforzando la línea comunitaria, de organización y trabajo, retomando estos factores que se habían vaciado de contenido.

Confederación de Salud Mental en España

El día 08.10.2021 se celebró un acto conmemorativo del día internacional de SM, fue un acto que se celebró en el complejo presidencial del Palacio de la Moncloa. Estuvo muy organizado y bien programado. Además de la Ministra de Sanidad hablaron representantes de Confederación SM
España, una persona que había padecido un cuadro grave y persistente de tipo depresivo, una madre de una persona que se había suicidado y una deportista que había sufrido un proceso difícil. Estos casos reales humanizaron la reunión y, desde esta posición humana, el PG centró el compromiso personal e institucional de su gobierno con la SM, reafirmando, de esta suerte, la declaración realizada en noviembre de 2020, al declarar que la estrategia de SM alcanzaba un grado de prioridad para el Gobierno. Anunció, el PG, que la Estrategia estaba en su último tramo y que avanzaba un Plan de Acción que se encuadraba en este instrumento: adelantó que se dotaba, desde el Gobierno Central, con 100 millones de euros de inicio, la puesta en marcha de la especialidad de Psiquiatría de la Infancia y la Adolescencia (BOE, 04.08.2021) y el desarrollo de un teléfono 24h para atender las urgencias de las conductas autolíticas.

Un dato de sumo interés: se habló de infancia y adolescencia y no de menores, parece que algo cambia. Espero que esta necesaria sensibilidad permanezca en el tiempo, en otras instituciones y en otras intervenciones públicas y sea algo más que un epifenómeno transitorio. No estaría de más que se introdujera en los libros de estilo de los políticos, de los comunicadores, de los profesionales sanitarios y sociales y de los medios de comunicación.

El PG sistematizó los verdaderos contenidos de la estrategia de SM, señalando que la orientación fundamental va hacia el respeto a los derechos humanos de las personas con padecimientos mentales. Ello comportaba priorizar, tal como se ha señalado con anterioridad, las intervenciones de tipo preventivo, el trabajo en equipo, la base comunitaria de intervención y de atención, el apoyo familiar, para ello se contempla la especialidad de Psiquiatría Infantil como una herramienta dinámica adecuada para diseñar la prevención y la intervención precoz en los problemas mentales.

Se recordó que la línea estratégica 3 contempla, de forma específica, la prevención de las conductas autolíticas. En este contexto fue que el PG señaló el desarrollo, inmediato, de un teléfono 24h para atender las urgencias de conductas autolíticas, un recurso muy solicitado por colectivos diversos, tanto de profesionales como de familiares y supervivientes de las conductas autolíticas.

El impacto de la pandemia en la Salud Mental

Otro contenido fundamental de la estrategia consiste en incorporar un Plan de acción prioritario postcovid, donde se contempla el impacto en la SM de la pandemia y que puso de manifiesto el estudio 3312 del CIS, tanto a nivel de la población general, las personas que se han visto afectadas
por la pandemia de forma directa y, sobre todo, para los profesionales sanitarios. Aquí es donde hizo énfasis el PG, adelantando una dotación presupuestaria inicial de 100 millones de euros.

Fue una celebración institucional del día de SM diferente a los que se venían celebrando, hasta el momento actual. Un día de SM con el compromiso del propio PG. Con esto ya era suficiente, pero sus adelantos referidos a la estrategia de SM fueron de relieve, tenían sustancia. Es posible que existan personas, grupos o profesionales que querían más, pero son pasos de relevancia que nunca jamás con anterioridad se habían realizado. Es un primer paso, pero va sobre un suelo firme y con actitud
decidida.

Lo dicho se ha pretendido formular para contribuir a un verdadero debate, introduciendo los contenidos reales de la estrategia de SM, evidentemente era mejorable y las CCAA y las Sociedades Científicas y de familiares han emitido sus peticiones para ser consideradas, más de la mitad de las 753 alegaciones se han introducido en la estrategia, han quedado fuera las que estaban descontextualizadas en relación a lo expuesto con anterioridad, quizá eran alegaciones interesantes, pero no era el lugar para incorporarlas o para ser contempladas.

Podrá existir otra perspectiva u otras líneas de acción, pero en esta estrategia se pretende diseñar con perspectiva de un futuro de cinco años, siguiendo las directrices que solicitó el Consejo Interterritorial del SNS (CISNS) para este momento dado.

Lo importante es que la estrategia pueda ser aprobada en el seno del CISNS, en el más breve espacio de tiempo posible, y luego las CCAA asuman su implementación y desarrollo. El punto de mira fundamental es reconocer lo que dice la OMS: no hay salud sin salud mental.