De la gestión pública versus gestión privada en la sanidad

Desde hace unos veinte años en la Comunidad de Madrid ha existido una fuerte tendencia a la privatización de la gestión sanitaria y de toda la red pública de hospitales. En paralelo a esta situación ha venido desarrollándose un debate entre profesionales, con participación de la población, con dos grupos muy definidos: los defensores de la gestión de la sanidad privada y los que se encuadran en la defensa de la gestión sanitaria pública.

El debate abierto por “la Dama de Hierro” en el Reino Unido lo aumentó de amplitud: introdujo la privatización en el mítico NHS inglés, que funcionaba, desde el año 1948 en que se fundó, con gestión pública. Desde entonces las publicaciones sobre la eficacia, eficiencia y efectividad entre ambos sistemas de gestión aumentaron muy lentamente. Las razones aducidas, en general, tenían una buena carga ideológica, al menos inicialmente. De forma paulatina, los estudios sobre los modelos de gestión pública vs privada fueron apareciendo en revistas de gestión de empresas, de gestión sanitaria y de gestión política. Tampoco fueron muy numerosos los estudios y la casi la totalidad de ellos aportaban una conclusión rotunda: la gestión privada no era más económica que la gestión pública, si se aportara la asistencia en igualdad de condiciones. De igual forma, se constataba que el supuesto “ahorro” de la asistencia privada derivaba de que su prestación era meramente asistencial, había una reducción de recursos humanos y profesionales y se instauraban pautas de ahorro que, en ocasiones, lindaban con principios éticos.

En la Comunidad de Madrid el Director General nos convocó a los responsables de Psiquiatría de los hospitales madrileños para informarnos acerca de sus proyectos de área única sanitaria y de convocatorias de gestión para empresas. En esa reunión le solicité un único artículo, publicado en revistas con impact factor razonable, que aportara datos comparables entre gestión pública y gestión privada en el sector sanitario. Ocurrieron dos cosas: la primera es que el citado Director General quiso echarme una bronca en público y la segunda, de gran importancia, nunca me facilitó ni la cita bibliográfica tan siquiera. Deducción: no existía tal artículo que justificara que la gestión privada era más barata y aportaba mejores resultados en los indicadores de la gestión sanitaria.

Este es un tema recurrente en el debate de la gestión sanitaria. Donde hay gestión pública predominante, entonces los sectores privados presionan con fuerza en la dirección del ahorro que suponen para las cuentas públicas. Los que defienden la gestión pública aportan datos concretos a varios niveles: la gestión privada es reduccionista pues solo se asienta en la asistencia sanitaria y no en el conjunto de la sanidad y, mucho menos, en la atención de la salud de la comunidad; lo hace restringiendo los recursos materiales, las plantillas de profesionales son las mínimas y se suplen con el uso de cuidadores familiares en la habitación, con lo que la faceta hotelera de los hospitales se hipertrofia en relación a la sanitaria. Mientras, la gestión sanitaria privada insiste en su potencial ahorro, nunca del todo demostrado.

No es una discusión que acontece solo en la Comunidad de Madrid, ni tan siquiera solo en España, durante los últimos 40 años han existidos muchos sistemas de salud que eran de financiación y gestión pública que han sido “transferidos” a la gestión privada. Este proceso ha sido paulatino y realizado con suma “delicadeza”, con el fin que apenas se notara lo que se hacía, mejor aún, que cuando se percibiera ya no fuera posible o fuera muy difícil el retorno.

El objetivo clave de la privatización de la asistencia sanitaria consiste en mejorar la calidad de la atención mediante una mayor competencia en el mercado, junto con los beneficios de un sector privado más flexible y centrado en el paciente. Sin embargo, se ha expresado una gran preocupación porque estas reformas gestoras puedan terminar en una peor atención, en parte porque es más fácil reducir costes que aumentar la calidad de la atención médica.

En la mayoría de las ocasiones la privatización ha consistido en la subcontratación de la gestión o de los servicios sanitarios. En estos modelos de privatización un servicio financiado con fondos públicos mantiene poderes de toma de decisiones, pero contrata con una organización privada para cumplir un servicio acordado. Es un modelo atractivo y muy popular, pero muy controvertido por los sectores que sostienen que los mecanismos de mercado no pueden funcionar eficazmente en los servicios de salud, como ya señalara K.J. Flecha para la OMS en 1963.

Pero J. le Grand (2007) y otros defensores de la subcontratación de servicios al sector privado, argumentan que la responsabilidad financiera obliga a las empresas privadas a garantizar el bienestar de los pacientes, buscar la innovación y eliminar la burocracia innecesaria. Se supone que estas medidas otorgan al sector privado ventaja por la flexibilidad que poseen y que las prácticas tradicionales del sector público no pueden obtener esos resultados por la rigidez de las normas y la escasez de incentivos para mejorar.

Es posible que no siempre el afán de lucro produce los efectos deseados. Buscar evaluación de la calidad de los servicios no es una tarea fácil y los proveedores privados suelen obviarlo en casi todas las ocasiones. En muchas ocasiones los mercados competitivos de los proveedores hasta tienden a disuadirlos a la hora de aportar este tipo de información sobre la calidad del servicio. Como contrapartida los proveedores utilizan casi en exclusividad el coste del servicio, por lo tanto, en algunos sistemas de atención de salud la relación entre competencia y calidad de la atención es difícil de identificar si faltan datos fiables acerca de la calidad. Con esta situación los proveedores privados pueden realizar acciones para abaratar los costes de forma libre, conocidos como “sacrificios marginales en la calidad”, así reducen recursos humanos, reducen los salarios de los profesionales, seleccionan de forma selectiva a los pacientes más rentables, prescriben servicios en exceso o dan el alta prematuramente, todas estas acciones se encuentran en el límite del terreno de la ética en el ejercicio profesional.

Además, existe otra dificultad añadida para comparar la gestión sanitaria pública con la privada, W. Beckert & E. Kelly (2021) y H. Crothers et al (BMJ, 2022) desarrollan que la evidencia sugiere que las personas que acuden a la asistencia médica privada tienden a tener más recursos y mejor salud que los que asisten a la sanidad pública. Este hecho hace que la comparación de los resultados de los hospitales públicos y privados sea muy difícil por los sesgos que comporta, al estar los pacientes de los hospitales privados más sanos, se obtienen mejores resultados que en los hospitales públicos, pero este mejor resultado no está en relación con la mejor calidad del servicio, sino que se debe al mejor estado de salud subyacente de las personas que acuden al servicio privado.

El último estudio realizado de comparación de servicios públicos y privados en la gestión sanitaria, ha sido publicado por Benjamin Goodair y Aaron Reeves, en The lancet (vol. 9, nº 3, E199-E206, marzo 2026), señalan que, tras la revisión de 322 artículos, los hospitales que pasaban a ser de gestión pública a gestión privada tendían a obtener mayores ganancias que los hospitales públicos que no se convertían, principalmente a través de la admisión selectiva de pacientes y reducciones en el número de profesionales en el personal asistencial y, en relación con los pacientes que acudían a ese servicio tenían un nivel económico superior al que acudía a los servicios públicos. La mayoría de los estudios aportaban que se identificaban asociaciones negativas con mayor subcontratación que se correspondía con una atención de peor calidad, de tal suerte que en los lugares con mayor tasa de provisión de servicios sanitarios de gestión privada, tenían peor calidad de la atención que las áreas con niveles más bajos en privatización, con el criterio de hospitalizaciones evitables.

En un trabajo anterior B. Goodair & A. Reeves (Lancet, 2022) replicaron un trabajo previo de C. Quercioli et al (2013), en estos trabajos sus autores encontraron que los aumentos en el porcentaje de subcontratación se correspondían con tasas de mortalidad evitable más altas que antes que se produjera la subcontratación. Por otra parte, los servicios de limpieza subcontratados se correspondían con tasas más elevadas de infecciones de pacientes hospitalizados que en los servicios de limpieza propios del hospital.

Ningún estudio de los revisados por esos autores en The Lancet, encontró que una mayor privatización se correspondiera con mejores resultados de salud para los pacientes y ninguno de los artículos revisados incluyeron resultados de salud en la población.

"Al estar los pacientes de los hospitales privados más sanos, se obtienen mejores resultados que en los hospitales públicos, pero este mejor resultado no está en relación con la mejor calidad del servicio, sino que se debe al mejor estado de salud subyacente"

En cuanto al personal sanitario, se demuestra que en los procesos de privatización la subcontratación se correspondía con menos personal empleado por paciente (O. Tiemann & J. Schreyögg, 2012; M. Heimeshoff et al, 2014; Ramamonjiarivelo et al, 2021), además el personal que dependía de los servicios subcontratados tenía un salario inferior al de los servicios públicos.

Los centros hospitalarios subcontratados se volvieron menos accesibles después de su privatización, ya fuera porque los casos seleccionados se desplazaban hacia los más rentables o porque se redujo el número de servicios prestados, en definitiva, porque eran grupos de pacientes cuyos tratamientos generan bajas ganancias para el sector privado. En resumen, los incrementos agregados en la privatización frecuentemente se correspondían con peores resultados en la salud para los pacientes.

En cuanto a la gestión estrictamente financiera, existió una clara tendencia, en los artículos revisados por estos autores, que los hospitales transferidos a la gestión privada tuvieron un promedio de desempeño financiero mucho peor que los hospitales públicos que siguieron en gestión pública.

Por todo lo anterior, los autores referidos, concluyen que la evidencia obtenida por el estudio de los trabajos y sistemas analizados, sugieren que algunas áreas del Estado de bienestar (educación y atención sanitaria, fundamentalmente) podrían estructurarse de forma y manera que las hagan menos susceptibles a los tipos de incentivos que operan en otros sectores del mercado.

Se ha de tener en cuenta que la evidencia científica demuestra que la privatización de la atención sanitaria casi nunca ha tenido un efecto positivo en la calidad de la atención. La subcontratación tampoco es beneficios, ya que puede reducir costes, pero los datos apuntan a que lo hace a expensas de la calidad de la atención.

La conclusión general nos aporta que con base en la evidencia disponible, le revisión realizada por estos autores proporciona pruebas suficientes y consistentes que cuestionan los argumentos y las justificaciones que se formulan para defender la privatización de la atención médica y concluye que el respaldo científico para una mayor privatización de los servicios de salud es débil.

Si ya lo dijo Noam Chomsky…