Ley de Gestión Pública: cambiar los incentivos para cambiar la opción por defecto

El pasado 15 de febrero se publicó en este medio un artículo de Juan Abarca Cidón, presidente de HM Hospitales, titulado “Gestión sanitaria pública y una excepcionalidad imposible que se debe matizar”; desde la aprobación el martes 10 de febrero del anteproyecto de ley de gestión pública del Sistema Nacional de Salud se han vertido muchas opiniones al respecto, muchas de ellas desde el ámbito de la sanidad privada, pero creo que hasta ahora no había leído una que mereciera tanto la lectura como el artículo del señor Abarca, tanto por la honestidad intelectual del mismo como por haberlo hecho tras leer el texto del anteproyecto, cosa que no puedo afirmar de todas las opiniones que he leído al respecto (ni mucho menos). Por ello, querría responder a los tres puntos que me han parecido más relevantes del artículo.

En primer lugar, la hipótesis del artículo queda bien resumida en esta frase del mismo “Convertir lo estructural en excepcional genera una ficción jurídica que difícilmente resistirá la realidad”; es decir, considera que la privatización de servicios es, a día de hoy, un elemento estructural en el funcionamiento del Sistema Nacional de Salud y que el establecimiento de mecanismos de control, evaluación y rendición de cuentas que respondan al principio de que la gestión pública ha de ser la opción por defecto, redundará en la imposibilidad del sistema o en un desligamiento entre lo jurídico y lo real.

Sin embargo, desde mi punto de vista, lo que en el artículo es visto como una serie de abordajes indeseables o negativos para el sistema, no son más que incentivos negativos a la privatización de servicios sanitarios. Lo erróneo, a mi parecer, es pensar que esos incentivos negativos no existen ya, a día de hoy, en otro sentido. En las últimas tres décadas el sistema ha ido generando las facilidades para que a las administraciones públicas les fuera más sencillo acudir a la prestación privada de servicios sanitarios de manera estructural que al dimensionamiento adecuado de los servicios públicos para dar respuesta a las necesidades basales y establecidas en su población. Esto se ha llevado a cabo mediante mecanismos push y mecanismos pull de empuje hacia y atracción a la privatización de los servicios que incluyen ejemplo tales como la tasa de reposición de los profesionales del sistema sanitario, las facilidades asociadas a la externalización de la problemática laboral en materia de gestión de profesionales, la teórica ausencia de cómputo en el déficit público de los centros construidos mediante modelo PFI, la mayor facilidad de las haciendas autonómicas para los conciertos reiterados frente al crecimiento estructural de las plantillas...

"Es erróneo pensar que esos incentivos negativos no existen ya, a día de hoy, en otro sentido"

Cambiar el sentido de la corriente de los incentivos lo que ha de generar es un cambio en la corriente de las prácticas por defecto del sistema y de su gestión, de la mano de la evaluación y la rendición de cuentas.

En segundo lugar, otro de los asuntos que parece preocupar es lo indeterminado de los contenidos exigibles a los informes para justificar una externalización, que deberán ser objeto de evaluación por parte del órgano competente para ello. Sin embargo, si uno lee el texto del anteproyecto de ley, este dice lo siguiente:

El Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud acordará las directrices apropiadas para asegurar que la elaboración de los informes se realiza con criterios suficientemente homogéneos. Los informes deberán contener una valoración de, al menos, los siguientes aspectos:

• a) La propios.
• b) La insuficiencia de medios propios para prestar los servicios en condiciones adecuadas.
• c) La existencia de un plan de dimensionamiento de recursos propios, orientado a su adaptación estructural a las variaciones previsibles de la demanda.
• d) La justificación de la necesidad de acudir a fórmulas de gestión distintas a la directa.
• e) La excepcionalidad en el supuesto de los expedientes de gestión indirecta a través de las fórmulas recogidas en la ley de contratos.

Es decir, manteniendo la línea general del conjunto de la norma, se establecen unos aspectos que han de estar presentes al mismo tiempo que, en virtud del respeto al reparto competencial, se designa al Consejo Interterritorial para especificar y homogeneizar el contenido de dichos informes.

Por último, el texto de Juan Abarca alude a los riesgos de la litigiosidad y la judicialización de los procedimientos de externalización en el caso de producirse. Sin embargo, la realidad actual nos muestra que quienes suelen judicializar estos procesos suelen ser: I) otros competidores durante el proceso de licitación y adjudicación y II) las empresas proveedoras de los servicios tras los procesos de auditoría anual para la liquidación de cuentas (el ejemplo de QuirónSalud y la Comunidad de Madrid es, probablemente, el mejor a este respecto). Es decir, exista un alto grado de judicialización de estos procesos que suele saldarse, no en pocas ocasiones, con las arcas de las Comunidades Autónomas adelgazando y paralizando la posibilidad de realizar una evaluación económica de los modelos concesionales mínimamente rigurosa por lo dilatado de los procesos de liquidación.

Es evidente que el anteproyecto de ley quiere cambiar la opción por defecto de la gestión de nuestros servicios de salud, y que esto se complementa con otras acciones presentes en otros proyectos normativos y otras acciones de gobierno (posibilidad de incorporación por concurso de traslados abierto y permanente, impulso a los diplomas de acreditación para el reconocimiento de áreas concretas de conocimiento experto, modificaciones en la ley de contratos del sector público para aligerar la carga de los contratos en la compra de medicamentos -por nombrar tres aspectos muy concretos-), pero lo que no debería ser admisible es simplemente despachar el asunto diciendo que no se puede hacer porque es muy complicado y porque la externalización es demasiado habitual como para hincarle el diente. Hay ejemplos en otros ámbitos en los que el incremento de las exigencias de justificación, transparencia, evaluación y rendición de cuentas han redundado en cambios en las prácticas de las administraciones públicas sin que ello supusiera un bloqueo jurídico a su acción. Con el tiempo suficiente -y las mejoras que puedan introducirse en la norma durante su tramitación- esto no tendría por qué ser un ámbito de excepcionalidad del sector sanitario.

"El anteproyecto de la Ley de Gestión Pública quiere cambiar la opción por defecto en la gestión de nuestros servicios de salud"

Por último, he de decir (e insistir) que no es el caso del artículo de Juan Abarca, pero muchas de las críticas procedentes del ámbito de la sanidad privada (o de los medios de comunicación con alto flujo de dinero procedente de la sanidad privada) estaban escritos antes de publicarse el texto del anteproyecto (o, a lo sumo, se escribieron a partir de una nota de prensa sobre el mismo), sin embargo, el texto es lo suficientemente solvente jurídicamente como para prestarle la atención merecida para que la crítica legítima no acabe siendo un ridículo vergonzante.

[*Por cierto, el ejemplo de Ceuta que cita Juan Abarca para ilustrar los posibles desmanes de la ley no aplican a la ley no aplicaría a la ley, porque al ser por un importe muy pequeño, entraría en las exenciones de evaluación previa que relata el artículo, por estar contemplado en el anexo IV mencionado en el artículo 22 de la Ley 9/2017 de Contratos del Sector Público.]