Vacuna sí, pero a su tiempo. Necesitamos múltiples test de manera masiva para un diagnóstico rápido

Esta cita recuperada del Quijote, primera parte, capítulo vigesimotercero: “Presto habré de morir, que es lo más cierto: que al mal de quien la causa no sabe, milagro es acertar la medicina”, viene muy acertada en este contexto de pandemia en que nos encontramos.

En todos los medios de comunicación se habla de la llegada inminente de una vacuna salvadora, tan cercana ya como para finales de este mismo año, cuando hoy a tres meses de acabar 2020, todavía no sabemos ni aquello más fundamental que se quiere obtener con una vacuna, como es el saber si con ella se induce una respuesta inmunitaria robusta, eficaz y duradera en nuestro organismo.

Desconocemos la duración de la respuesta inmunitaria y la efectividad de las vacunas actualmente en desarrollo y evaluación clínica, a medio y largo plazo. Desconocemos la efectividad de los anticuerpos, que parece depender de la severidad de la infección, habiéndose visto que en algunos enfermos recuperados de esta infección provocada por el SARS-CoV-2, la efectividad de los anticuerpos se limita a tan solo tres o cuatro meses. Tampoco se sabe si hay posibilidad de reinfección a pesar de haber pasado la infección. Si sabemos que en algunos casos pueden quedar células de memoria, (linfocitos T CD4 y CD8) capaces de disparar la respuesta inmunitaria. También se han encontrado casos de inmunidad cruzada en respuesta a los otros coronavirus causantes de los catarros estacionales. Necesitamos saber todavía exactamente cómo se forma la respuesta inmunitaria a este virus.

Desconocemos si las vacunas, todavía en fase experimental, serán efectivas de una forma duradera, encima contra un virus como este que sabemos que es un nuevo virus mutante. Y desconocemos lo más importante, desconocemos la seguridad de la vacuna y sus potenciales efectos secundarios a medio y largo plazo.

En las grandes farmacéuticas el tiempo es dinero, y en esta búsqueda titánica de una nueva vacuna se están invirtiendo grandes recursos económicos y humanos. En estos proyectos con gran presión en el tiempo de ejecución y de obtención de beneficios a corto plazo, es habitual que haya presiones para correr más de lo debido, saltándose mecanismos de seguridad establecidos, que en principio pueden parecer despreciables. Se fuerza la tecnología y los protocolos para que vaya todo mas rápido y el resultado en estos casos a veces es un error tremendo de consecuencias catastróficas irreparables. Esperemos que no suceda con la búsqueda de esta vacuna rápida tan anhelada lo mismo que sucedió con la Deepwater Horizon en el 2010, plataforma petrolífera semisumergible de posicionamiento rápido de aguas ultra-profundas construida en 2001 y situada en el golfo de México, donde la presión para correr y sacar beneficios a corto plazo, fueron factores que provocaron un error tras otro, que propiciaron y desembocaron en un desastre con consecuencias económicas, humanas y ecológicas de magnitudes inaceptables.

No podemos centrar todas nuestras esperanzas en la potencialidad de una vacunación de forma universal de una manera temprana. Las vacunas, como una buena paella o un buen guiso, necesitan de su tiempo de preparación, y elaboración, y no se pueden acortar ni eliminar fases, necesita un tiempo adecuado que no se puede, ni se debe de forzar.

"Necesitamos de la concienciación y participación de una manera activa, y unida, tanto de los actores dependientes de los Organismos oficiales competentes a nivel sanitario, como de los políticos dirigentes y de los ciudadanos"

Para combatir esta pandemia, a corto y medio plazo, necesitamos más que de una vacuna, de varios pilares de actuación básicos. Necesitamos de la concienciación y participación de una manera activa, y unida, tanto de los actores dependientes de los Organismos oficiales competentes a nivel sanitario, como de los políticos dirigentes y de los ciudadanos. Los ciudadanos somos, en esta pandemia, uno de los actores más importantes para poder frenarla y acabar eliminándola. Se precisa reforzar la concienciación ciudadana de la necesidad de mantener el distanciamiento social de alejamiento y restricción en las reuniones tanto de trabajo, durante los ratos de ocio y en reuniones familiares. Distanciamiento real, “no teórico”. Distanciamiento obligatorio no solo en los puestos de trabajo si no en los transportes públicos y privados y lugares colectivos, como bares y restaurantes. Concienciar de la necesidad de extremar la higiene mediante un lavado frecuente de manos, el uso adecuado de la mascarilla de protección bidireccional y el uso frecuente de gel hidroalcóholico adicional al lavado de manos. Necesitamos de un refuerzo en la planificación y gestión sanitaria con realización de pruebas tanto moleculares, serológicas y genéticas de manera masiva a la población, con un diagnóstico rápido, aislamiento y tratamiento precoz de los infectados y un seguimiento exhaustivo de los contactos.

Estos “test”, y pruebas son uno de los factores clave para lograr frenar la evolución de la pandemia. “Test” y pruebas que precisan de una gestión logística que resulte eficaz para que puedan realizarse de una manera mucho más rápida que como se está haciendo en la actualidad, acercándolos de manera efectiva al ciudadano. Hoy el sistema sanitario público ofrece una gestión excesivamente lenta y totalmente ineficaz, por falta de recursos, para poder lograrlo. En nuestro sistema público nuestros recursos son limitados. No obstante, existen Centros Médicos, Clínicas, Laboratorios y Hospitales acreditados, de demostrada excelencia, de titularidad privada capaces de poder realizar esta labor de apoyo al sistema publico, y no olvidemos algo tan elemental como es que el Sistema Sanitario de un país lo componen tanto los recursos estructurales y humanos, públicos como privados. Optimicemos estos recursos privados mediante conciertos, que incluso a nivel de eficiencia hablando, pueden abaratar los costes de lo que supone su realización en el sector publico, tanto en el ámbito de atención primaria como hospitalario.

Debemos informar a la ciudadanía de la existencia de estos “test” y pruebas diagnósticas y la manera de optar a ellos de una manera rápida, poniéndolos a su alcance de una manera fácil y asequible siguiendo los principios fundamentales generales de la ética médica: no maleficencia, beneficencia, autonomía y justicia. Necesitamos unos dirigentes en materia de gestión sanitaria preparados y cualificados, que actúen de una manera coherente y sincronizada, que “toquen la partitura de la gestión” de una manera afinada. Incluso la Filarmónica de Berlín sería un desastre si sus secciones de viento, cuerda, percusión y metales actuaran “por libre” y no tocaran en armonía y totalmente afinados. Nuestro Sistema Sanitario carece de una interoperabilidad eficaz entre atención primaria y especializada, y no digamos el abismo que existe de integración asistencial con la atención socio sanitaria.

Necesitamos diferentes y múltiples tipos de “test “y pruebas técnicas diagnósticas, tanto moleculares, como serológicas y genómicas existentes a nuestro alcance. Todos tienen su indicación y momento de realización adecuado. Test moleculares con una sensibilidad y especificidad del 100% como es la PCR (reacción en cadena de la polimerasa) que detecta la presencia del ADN viral y que se realiza mediante la toma de una muestra mediante hisopo por personal especializado, pero que requiere de 24-48 horas para elaborar su diagnóstico exacto. También necesitamos de “test” moleculares más rápidos como los llamados “test de antígenos”, (test rápidos) que detectan también en una muestra recogida del tracto respiratorio la presencia de proteína vírica N o S, test con menos sensibilidad y menos fiables que la PCR, pero mucho más baratos y rápidos, capaces de proporcionar un resultado en menos de una hora, y que pueden acelerar el diagnostico en aquellos casos sintomáticos y evitar la saturación y el colapso de los laboratorios de los hospitales.

Test serológicos masivos

Necesitamos test serológicos masivos, tanto aquellos cuantitativos y cualitativos, con alta sensibilidad y especificidad como los realizados mediante la realización de un análisis de sangre con el método ELISA (Enzyme-Linked Immunosorbent Assay), de inmunoabsorción ligado a enzimas. Método este ideal para estudios profundos de seroprevalencia y para detectar anticuerpos IgG e IgM en la sangre cuando ya se ha producido una reacción inmune del patógeno, siendo marcadores imprescindibles para una valoración cuantitativa de anticuerpos y mejorar la sensibilidad diagnóstica. Pero también necesitamos pruebas rápidas de detección de anticuerpos como los llamados “test” rápidos de inmunocromatografía, obtenidos a través del análisis de una gota de sangre capilar mediante un pinchazo en el dedo, útiles para estudios masivos de seroprevalencia, que nos proporcionen una estimación de la exposición real de la población y para detectar de manera rápida, si en algún momento, en las últimas semanas o meses, la persona ha estado en contacto con el virus, ya que lo que detecta son los anticuerpos.

Diagnóstico diferencial

Necesitamos test para poder realizar un diagnóstico diferencial en aquellos casos con sintomatología respiratoria gripal, con diagnóstico molecular y genómico de los más de 22 virus, tanto coronavirus (229E, OC43, NL63), adenovirus, metapneumovirus A y B, rhinovirus, bocavirus, influenza B, C y A (A: H3N2, H1N1, H1n1/2009, H7N9), parainfluenza 1,2,3 y 4 (A y B), RSV A y RSV B, todos ellos virus causantes de infecciones respiratorias, en un único ensayo.

Test genómicos

También necesitamos “test” genómicos, que desgraciadamente no se están haciendo de una manera generalizada, siendo estos “test” de un valor tanto diagnóstico, como terapéutico y de valor pronostico inmejorables. Se ha visto que en determinados pacientes la respuesta al interferón se ha visto afectada por defectos genéticos o por anticuerpos rebeldes que atacan al propio interferón, lo que agrava el cuadro, siendo estos anticuerpos la verdadera causa de COVID-19 en el 10% de los pacientes graves. El desarrollo de un “test” de detección de estos anticuerpos tendría implicaciones terapéuticas prácticas inmediatas, tanto para el tratamiento a estos pacientes, con interferones sintéticos anulando su ataque autoinmune contra su propio sistema inmunológico, como para evitar la donación de plasma de estos pacientes con anticuerpos neutralizantes para su posterior uso terapéutico. También se ha visto que hay alteraciones genéticas con mutaciones que afectan a la producción o el uso del interferón tipo I y provocan una respuesta al interferón inadecuada a la infección por SARS-CoV-2, encontrando estas mutaciones en 13 genes en pacientes críticos y graves. Estos y otros hallazgos que se pueden realizar mediante estos “test” genómicos y moleculares serían de gran importancia para valorar nuevas terapias destinadas a aumentar las respuestas al interferón tipo I en los pacientes infectados. Necesitamos test genómicos para poder estudiar potenciales genes de inmunidad innata que puedan explicar el mayor riesgo de cada persona a desarrollar formas graves de la enfermedad Covid-19, que nos permitan encontrar dianas moleculares para posibles tratamientos.

Necesitamos test para poder detectar potenciales polimorfismos génicos que puedan generar una susceptibilidad individual al desarrollo de arritmias ventriculares y “torsade de pointes”, en particular con el uso de determinados fármacos rutinariamente empleados en el tratamiento del Covid-19, como los que producen una prolongación del espacio QT electrocardiográfico, para de manera preventiva evitar el potencial desarrollo de taquicardias ventriculares y complicaciones severas como la potencial muerte súbita de esos pacientes.

Y todo esto hay que hacerlo de una manera rápida, programada y controlada. No sirven los protocolos actuales de nuestro sistema sanitario público donde el diagnóstico de promedio es excesivamente lento tardando una semana. Después de este tiempo, por muchos confinamientos que se hagan, por muchos rastreadores que se pongan, la propagación masiva exponencial ya está asegurada.

Necesitamos adecuar los recursos sanitarios necesarios tanto estructurales (camas de UCI y respiradores, en un número suficiente y adecuado) y humanos (personal tanto médico como de enfermería perfectamente preparado y cualificado y no improvisado), recursos de los que nuestro sistema sanitario carece en estos momentos e incluso algunos de ellos (recursos privados) están siendo por incoherencia de decisión política no acertada, infrautilizados y despreciados. Necesitamos de protocolos de actuación terapéutica coordinados y realizados con estudios clínicos aleatorizados y randomizados en base a los nuevos medicamentos actualmente desarrollados. Tratamientos que impiden la entrada del virus a la célula humana, tratamientos que bloquean la replicación viral y tratamientos que reducen la hiperrespuesta del sistema inmunitario y la tormenta de citocinas desencadenada.

Esperemos que, más pronto que tarde, nuestros políticos de turno, con los que nos ha tocado lidiar, en este entorno de macrocrisis económica, social y sanitaria, pronuncien una de las frases preferidas del legendario Sherlock Holmes y digan: “he estado ciego como un topo, pero es mejor aprender tarde que nunca”.