La urgente refundación de la Atención Primaria

Desde Alma Ata se define la Atención Primaria (AP) como “la estrategia imprescindible para el desarrollo de sistemas de salud universales equitativos y sostenibles”. En igual sentido, el grupo de trabajo de Europa de la OMS aseguró que la AP está destinada a orientar la actuación del resto de los niveles de atención sanitaria del sistema con integralidad, equidad, eficiencia y utilización racional de recursos, fármacos y tecnología.

Ha quedado demostrado en el nacimiento y posterior evolución de nuestro Sistema Nacional de Salud que basarse en la AP conlleva mejores niveles de salud, de cobertura y accesibilidad a un menor coste, con la incorporación junto a la atención clínica de una cada vez mayor calidad de actividades, si bien con niveles dispares de integralidad y desarrollo, de promoción, prevención, educación y participación ciudadana.

Sin embargo, a pesar de la agenda AP-21 y de las 477 medidas posteriores, asistimos desde hace años a la fatiga del modelo comunitario y a un papel cada vez menor de la AP como eje del sistema en favor del modelo hospitalario, orientado al uso intensivo de tecnologías y nuevos fármacos de alto coste, desde una perspectiva exclusivamente reparadora.

La Atención Primaria ha quedado paulatinamente relegada al papel de puerta de entrada del sistema con el recorte de sus funciones a un mero cribaje de pacientes. Es urgente, por tanto, una agenda para su relanzamiento y refundación en España como parte de la refundación del conjunto del SNS.

Digo bien “relanzamiento” porque significa poner la Atención Primaria al ritmo que exigen los tiempos, después de una dura crisis y sus recortes, que han impactado especialmente en la salud pública y en la propia AP. Y digo también “refundación” porque significa una apuesta por volver a los valores esenciales y originales, los que luego se contrastan día a día con la realidad; a la Atención Primaria como atención comunitaria, como atención comunitaria de salud y no solo como atención de enfermedad. Pero también como eje del SNS, transformando a fondo su modelo para adaptarlo a los nuevos tiempos.

Lo propongo, como tantos otros, reivindicando ante todo el sistema sanitario público español. En estos tiempos de zozobra en que tan frecuente es considerar que todo lo hemos hecho mal, hay que afirmar que el sistema sanitario público es una de las grandes conquistas de este país. Sin duda es uno de los mejores sistemas sanitarios del mundo desde el punto de vista de la atención sanitaria, es verdad que sometido al estrés de los recortes, las privatizaciones, la mezcla con el modelo de seguro y sus exclusiones, y el agotamiento de su impulso inicial, que como hemos dicho en un anterior artículo sobre “Los retos estratégicos del sistema”, nos obliga a cambiar, al tiempo que a recuperar lo perdido.

Diversos institutos han estudiado recientemente el nivel de los sistemas de salud. El SNS español sigue saliendo, a pesar de todo, bastante bien parado en general, la Atención Primaria en particular. Sin embargo, a lo largo de estos años, el pilar fundamental del nuevo sistema sanitario público y universal español se ha venido debilitando (sino degradando). La Atención Primaria ha retrocedido como consecuencia de muchos factores: Uno de ellos, en la cabeza de todos, es la crisis económica y el impacto que han tenido las políticas de austeridad sobre los servicios públicos. El debilitamiento del conjunto del sistema sanitario se ha cebado con la Atención Primaria y de la salud pública, que han sufrido los mayores recortes, de un 10% y más de un 6% respectivamente. Ambos ya eran los que menos recibían y sin embargo han sufrido más, más cupos y menos recursos, cosa generalizada en este país: la distribución injusta y asimétrica de los recortes.

Por otro lado, ha cambiado el patrón de enfermar en crónicos y el patrón de salud en nuestro país. Eso también significa una mayor presión y una demanda distinta sobre la Atención Primaria en la actualidad. El avance tecnológico y farmacéutico supone otro reto para la Primaria. Hay que recordar también, en esta reflexión, que España ha elaborado muy recientemente una Ley de Salud Pública. Data de 2011, es decir, desde la Ley General de Sanidad hasta la Ley de Salud Pública han pasado muchos años y la Ley de Salud Pública, fundamentalmente basada en la introducción de la salud en todas las políticas (no solo en la política de atención al enfermo), debe informar en estos momentos al conjunto del sistema sanitario pero, en particular, a la Atención Primaria y su carácter comunitario.

Estos factores han provocado que se haya formulado por parte de muchos sectores, más allá de la Atención Primaria, su urgente refundación. Refundar, en términos sencillos, es volver otra vez a la idea de una Atención Primaria comunitaria, cuando lo que se ha producido a lo largo de este tiempo han sido avances, pero insuficiencias. ¿Qué avances? Básicamente, en relación con la atención ambulatoria, la Atención Primaria de salud es una atención programada, no solamente una atención a demanda. Se realiza por un equipo y es una atención que tiene un área de influencia que llamamos comunitaria. Esos fueron los grandes cambios que han representado que la Atención Primaria se haya convertido en la puerta del sistema sanitario. Pero no solo se pretendía que fuera esa puerta, queríamos que fuera el pilar y la agencia de casos del conjunto del sistema sanitario público, uno de los ejes fundamentales del sistema sanitario público.

A lo largo de la crisis se han visto las deficiencias y el agotamiento del impulso inicial de la Atención Primaria. Así surge la AP21 y más tarde las 47 medidas que en 2014 iban en el sentido del relanzamiento, medidas para que fuese más resolutiva en la solución de los casos y para la descentralización de tecnologías, también desde el nivel hospitalario hacia la AP, aún con el riesgo de convertirse en una consulta externa en la comunidad.

Si nos quedamos solo en esto, se estará produciendo una hospitalización de la Primaria, que se convertiría en la puerta de entrada del sistema hospitalario, sus consultas externas. La AP recibiría progresivamente los medios técnicos y las especialidades dados por el sistema hospitalario, pero no realizaría su labor esencial de relación humana médico-paciente o equipo sanitario con la comunidad en el sentido de prevención, promoción de salud, investigación y docencia. Unas materias que han quedado profundamente debilitadas en esta proceso.

Ello supone también la transformación del modelo de trabajo cada vez más individual y de puertas adentro, donde tanto la actividad comunitaria como la relación y los municipios forman una parte menor de una cartera de servicios básicamente clínicos, cuando los determinantes de salud, los estilos de vida y la participación de ciudadanos y municipios en salud son esenciales.

Por tanto, habría que retomar una agenda de reflexión sobre dónde estamos en materia de Atención Primaria y de una propuesta de relanzamiento, de recuperación y refundación de la misma. Para ello es primordial un mejor nivel de compromiso presupuestario: más presupuesto y más recursos para que la Atención Primaria al menos vuelva a los niveles previos a la crisis.

Pero la Atención Primaria debe ir más allá, jugar un papel más equilibrado con la atención hospitalaria. Hoy por hoy supone aproximadamente el 14% del gasto e inversión frente a más del 50% hospitalario, cuando debería llegar, como en alguna comunidad autónoma, hasta el 17 ó el 18%, y no solo en gasto, sino en el poder de agencia de casos que debería recaer en la Atención Primaria.

Por otra parte, sería necesario abordar otras debilidades que tiene la AP en estos momentos, como la integración del conjunto de los subsistemas que existen de atención continuada en las comunidades autónomas. Además, hay otros aspectos que están en la mente de todos y que tienen que ver con la prioridad de la prevención y promoción de salud, en los que recientemente la responsable de la Organización Mundial de la Salud alertaba sobre la necesidad de su incorporación a la Atención Primaria. Otro aspecto a abordar es la puesta en marcha de un instrumento de gestión de la investigación en materia de AP y en otras cuestiones como la docencia o la formación continuada, que siguen en manos fundamentalmente de las compañías farmacéuticas con una participación anecdótica de la administración sanitaria.

Todas estas son, entre otras, prioridades a las que debería responder la agenda de cambio: plantear el relanzamiento y la refundación de la Atención Primaria de salud para avanzar en la consolidación de los principios rectores y la transformación de nuestro SNS.