La 'non nata' Ley General de Salud Pública

Han pasado más de siete años desde la publicación de la Ley General de Salud Pública y podemos decir que, a lo largo del periodo de los gobiernos conservadores, casi nada se ha aplicado ni desarrollado en tan importante materia.
 
Si antes la salud pública había sido el pariente pobre de la precaria sanidad pública de la dictadura, enclaustrada en la sanidad militar y en la llamada sanidad nacional, hubieron de pasar 25 años para que, ya en democracia, la Ley General de Sanidad se viese acompañada de una norma de igual rango en materia de salud pública.
 
Es verdad que tanto la Ley General de Sanidad como los servicios de salud de las comunidades autónomas (CCAA), y en particular la atención primaria, no han dejado de incorporar -de forma parcial y tardía- la salud pública a su cartera de servicios. Sin embargo, esto se ha hecho, en general, como función subordinada al desarrollo mucho mayor de la asistencia sanitaria, a su carácter reparador y hospitalario y a su inercia de hipertrofia de tecnologías y fármacos.
 
De hecho, con las transferencias sanitarias, las CCAA, en la mayor parte de los casos, han mantenido una parca estructura de salud pública separada de la asistencia  sanitaria, e incorporada solo parcialmente a la atención primaria, aunque reducida a la prevención clínica y a la educación sanitaria y restringida solo a los respectivos servicios de medicina preventiva en el ámbito hospitalario.
 
La inercia como norma
 
Recordemos la penosa muestra que supuso la incapacidad de reacción y el alarmismo, tanto por el Ministerio como por parte de la Comunidad de Madrid, frente a los limitados ecos de la epidemia del ébola en España. La asunción de la competencia en las CCAA en la materia tampoco ha conllevado, después de las transferencias, el cambio en la orientación, en la gestión ni en la financiación residual de la salud pública. Salvo excepciones, lo cierto es que la inercia ha sido la norma.
 

"La mayoría de los profesionales de la salud pública sigue siendo casi en exclusiva de la Medicina y la Enfermería"

El abordaje de las políticas de salud pública ha sido el de la promoción de la salud y la prevención de la enfermedad, con un enfoque reduccionista básicamente biomédico. Posteriormente se sumó la noción de “hábitos de riesgo”, de forma individual y relacionada básicamente con la educación sanitaria. En consecuencia, la mayoría de los profesionales de la salud pública siguen siendo casi en exclusiva de la Medicina y de la Enfermería.
 
Hay una línea sin desarrollar en promoción de la salud, la del ámbito del trabajo municipal, cuando los ayuntamientos tienen mucho que decir y hacer en el terreno de la intersectorialidad de estas políticas: urbanismo, medio ambiente, accesibilidad, entornos saludables y amigables, incorporación de minorías y personas en riesgo de exclusión, coordinación sociosanitaria... Todo ello pasa por políticas sobre el terreno en las que el papel de las administraciones locales es esencial. Porque, además, el otro gran caballo de batalla pendiente es la apertura de la salud a la participación ciudadana.
 
Nuevo paradigma
 
Por otra parte, la globalización neoliberal y sus efectos laborales, ambientales y sociales, el envejecimiento poblacional, los patrones crónicos de enfermar, los nuevos modelos de familia y consumo, el impacto de las nuevas tecnologías y los flujos migratorios masivos han venido poniendo en un primer plano los determinantes sociales y la equidad en salud como nuevo paradigma de la salud pública. Las trasnacionales y la alimentación en comidas procesadas y bebidas azucaradas, su influencia también en el empleo y sus ritmos, la contaminación, el manejo de los residuos sólidos, el efecto del cambio climático sobre la salud y junto a la movilidad son otros ámbitos que han avanzado poco.
 
Es evidente que debemos actuar sobre lo que respiramos, bebemos y comemos. Hay que abordar las causas socioeconómicas, ambientales, culturales y de género de los problemas y los retos de salud. Por otro lado, cabe destacar que las escasas leyes o normas relativas a la promoción de estilos de vida saludables, como han sido las modificaciones coercitivas del Código de Circulación o la Ley de Prohibición del Tabaco en locales públicos cerrados, han tenido un significativo efecto en cuanto a la reducción de morbilidad y mortalidad, así como a la mejora de expectativas y la calidad de vida.
 
Todo ello ha conllevado la ampliación y profundización del campo de la salud pública, dentro del SNS y más allá del ámbito sanitario, con la incorporación del principio de Salud en todas las políticas, los estudios de impacto y la evaluación de sus resultados. Este nuevo enfoque en todas las políticas ha sido promovido tanto en sociedades de la materia (como SESPAS) como en aquellas CCAA más avanzadas en este terreno, véase el caso de Cataluña, o en aquellas con Escuela de Salud Pública como Andalucía, para luego animar y ser incorporadas a la casi inédita Ley General de Salud Pública de Octubre de 2011.
 

"Tanto la Atención Primaria, como la salud pública o la salud mental han salido más debilitadas aún"

Más debilitadas
 
Paradójicamente, frente a las expectativas creadas, tanto la Atención Primaria, como la salud pública o la salud mental han salido más debilitadas aún. Tanto el texto legal como las débiles estructuras centrales y autonómicas se han visto paralizadas con la excusa de la crisis y han sufrido los mayores recortes presupuestarios (la austeridad).
 
En este sentido, nada se sabe, porque nada o casi nada se ha hecho, de la aplicación de los principios legales ni de la evaluación del impacto en salud de las políticas económicas, educativas o ambientales. Tampoco se sabe de la aplicación del principio salud y equidad en todas las políticas, ni de la aprobación de la estrategia de salud pública en el Consejo Interterritorial del SNS. Están en el aire la creación del consejo asesor de salud pública y la declaración de intereses de asesores y colaboradores, del aprovechamiento de la inteligencia en salud pública, de la vigilancia de los condicionantes sociales y desigualdades que inciden en la salud, de la coordinación e integración de la salud pública y la asistencia, de la orientación de la gestión sanitaria por resultados en salud, del objetivo de dar prioridad la formación e investigación en salud pública…
 
En resumen, si primero se perdió un tiempo precioso para haber desarrollado un Sistema Integrado de Atención y Salud Pública, a raíz de la Ley General de Sanidad hemos perdido años decisivos (los de la crisis) en la salud pública española por el veto de los gobiernos conservadores al desarrollo de las orientaciones y contenidos básicos de la citada ley. Aunque distaban de los nuestros (los temores del Gobierno en relación con la Agencia de Salud Pública, el Instituto Carlos III o el obligado estudio de impacto de los proyectos de ley), fueron un punto de encuentro para avanzar hacia un SNS integral mediante una ley que podemos afirmar non nata.