La factura sombra confunde valor y precio

La que se vino a denominar ‘factura en la sombra’ data más recientemente del año 2010 por orden ministerial de la entonces ministra socialista Trinidad Jiménez. En los prolegómenos de la crisis, se relacionaba con el debate sobre el copago sanitario en Cataluña, que luego fue incorporado, si bien parcialmente, al real decreto 16/2012 del Gobierno Rajoy sobre la sostenibilidad del sistema sanitario, pero en realidad fue un decreto de exclusión sanitaria y repagos.

Transcurrido el tiempo, tan solo dos comunidades autónomas, Andalucía y Valencia, mantienen vigente, aunque de forma parcial, la factura sombra. Siete años después se desconoce, sin embargo, cuál fue la razón de la mayoría de las CCAA para no desarrollar, entre ellas Asturias, lo que aprobaron en el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud, o para que otras abandonasen en cascada la innovadora idea. Como es habitual, también se ignora que ni siquiera se apuntase cualquier evaluación-coste efectividad de la mencionada medida. En todo caso, la evolución de la misma ha sido hacia el abandono y su carácter es hoy residual en el SNS.

Llama la atención entonces la motivación y los objetivos del Servicio de Salud del Principado de Asturias para querer resucitar hoy la mal llamada factura sombra, vinculándola además a la puesta en marcha de la contabilidad analítica, medida tan anunciada como aplazada. Por otra parte, no se conoce si el nivel actual de puesta en marcha de la contabilidad analítica lo permitiría, y para cuándo su extensión al conjunto de la sanidad asturiana.

Hasta ahora, los estudios sobre cambios en los modelos de contabilidad en sanidad, al igual que los modelos de gestión, lo que señalan es que no existe prácticamente mejora en el proceso asistencial y sus costes son elevados. Para complicarlo más, los modelos contables vigentes en el SNS son múltiples (CIS, GDRs, etc. como modelos genéricos), existiendo, al menos, cinco distintos: SIGNO (parte del antiguo territorio INSALUD), COAN (Andalucía), SCS (Cataluña), SIE (Valencia), Imputación de Costes de Osakidetza ALDABIDE (Euskadi). La cuestión clave es tener un modelo de contabilidad y qué modelo tener, a ser posible, integrado en el conjunto del SNS.

Por otra parte, también es más que dudosa la efectividad de la llamada factura sombra para gestionar la demanda sanitaria. Al fin y al cabo, ¿qué sentido tiene darle a las personas una factura de algo que no generan ellos sino el sistema? ¿Se trata de transformar al ciudadano con derecho a la salud en mero cliente? Más lógico sería dar a los profesionales la información del gasto que generan según el proceso que establezcan.

De cualquier manera, para cualquier sistema contable que se quiera arbitrar lo primero y más básico sería que los sistemas de información incorporen módulos logísticos en la HaCa: Selene, Milenium (encima, en Asturias tenemos dos para especializada) y OMI. Sin eso como punto de partida, todo lo demás es humo.

En cuanto a los objetivos enunciados por el gobierno con la factura sombra, se apunta el carácter pedagógico y no coercitivo de la misma para los ciudadanos, aunque no se conoce en qué evidencias se basa la mencionada razón, su pertinencia, ni la relación coste efectividad de la factura sombra. En todo caso, el gobierno garantiza un proceso de diálogo y negociación, aunque sin precisar las organizaciones e instituciones que abarcaría ni el calendario del mismo. Tampoco conocemos en qué otros servicios públicos financiados por impuestos tiene prevista su puesta en marcha: educación, servicios sociales, justicia... etc. Sería comprensible que si la razón es pedagógica -para informar y responsabilizar a los ciudadanos de sus servicios públicos-, se generalizase.

No obstante, puestos a informar y responsabilizar al ciudadano del coste de los servicios públicos, bastante sensibilización supone ya su declaración anual de la renta junto a la profusa información, al alcance de todos, sobre los presupuestos de las respectivas CCAA, donde la sanidad figura como la principal rúbrica de gasto.

Aparte de su práctico abandono, la inexistente evaluación y la ausencia de estudios de coste-efectividad, tampoco quedan claras las medidas que piensa adoptar el gobierno para garantizar la confidencialidad de los datos personales de la mencionada factura, ni de los datos del SNS con respecto a sus proveedores, más aún con relación a sus competidores del sector sanitario privado.

En todo caso, lo fundamental es cómo piensa evitar el gobierno la disuasión, selección o la coacción al paciente, así como su transformación y trato como cliente más que como ciudadano con derechos. Y en sentido contrario, cómo dar utilidad pedagógica a la factura sombra cuando la mayor parte de las decisiones clínicas no dependen del paciente ni del coste de los procedimientos practicados, sino del equipo profesional que le atiende y de los gestores del sistema.

En definitiva, es el gobierno el que debe rendir cuentas de su gestión sanitaria a los ciudadanos y no los ciudadanos al gobierno. Es el gobierno el primer obligado a no confundir valor y precio. Resulta pues obligado presentar un estudio previo en relación a la llamada factura sombra que evalúe su pertinencia, necesidad, viabilidad y la relación coste efectividad de la medida, donde se tengan en cuenta las experiencias andaluza o valenciana desde su aprobación en 2010, así como las razones de aquellas CCAA donde no se aplicó o donde se abandonó.

Por último, y dado el carácter de la medida, se debe garantizar la coordinación con el resto de las CCAA y el consenso más amplio, tanto dentro del SESPA como con organizaciones políticas, sindicales y ciudadanas.

Largo me lo fiáis.