Sí, ya es hora de hablar de medidas para mejorar la Atención Primaria en España

Hemos necesitado casi un año tras la sexta ola epidémica de la COVID-19, que una vez más volvió a desbordar a todos los Centros de Salud de España a finales del pasado año y durante el primer mes del presente año, para evidenciar ante la opinión pública y para convencer a los medios de comunicación generalistas, del deterioro que sufre la Atención Primaria (AP) en España.

Deterioro de la AP que, como ya se ha escrito por activa y por pasiva, no solo se debe a los efectos negativos directos que ha producido la pandemia COVID-19 desde su irrupción en los primeros meses de 2020 hasta ahora, sobre el Sistema Nacional de Salud (SNS) en general, y sobre su primer nivel asistencial en particular, ni ha sido originado temporalmente tras ella, sino que acumula y viene arrastrando otros muchos problemas ya presentes desde años antes (diría que desde hace una década: para ello recuérdese los cambios legislativos que se promulgaron en la primavera de 2012 a través del Real Decreto-Ley 16/2012 con medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y mejorar la calidad y seguridad de sus prestaciones, que, en mi opinión, no garantizaron ni mejoraron mucho y que solo contenía medidas aclaratorias sobre la Cartera de Servicios y un sistema de copago de la Prestación farmacéutica por tramos que han servido para sobrevivir).

Mucho se ha escrito y se ha hablado en medios y foros sanitarios y profesionales, en redes sociales y a veces en medios de comunicación generales, sobre las causas que han motivado este deterioro progresivo hasta alcanzar el punto de no retorno en el que nos encontramos hoy en día de “agotamiento” o incluso de “quiebra” de la AP en España. Entre ellas podemos citar muchas, pero destacaría las más importantes:

- la financiación insuficiente de la AP

- el envejecimiento de la población

- el aumento de la cronicidad

- los cambios sociales experimentados en las últimas décadas, sobre todo tras la globalización generada por el uso masivo de internet y de otras tecnologías de comunicación digital, la aparición de dispositivos móviles inteligentes, la expansión de las redes sociales, el uso de “wereables”, …, que han condicionado una necesidad social de obtener una respuesta inmediata a la demanda de asistencia

- la fascinación por la alta tecnología sanitaria

- la medicalización de muchas circunstancias “normales” de la vida cotidiana

- el aumento desproporcionado de la demanda asistencial, incluso por problemas banales

- la falta de tiempo del médico de familia para dedicar a tareas de docencia, tanto de residentes, como de estudiantes y a tareas de investigación

- la falta de prestigio y reconocimiento del especialista de atención primaria, frente a otros especialistas hospitalarios

- el empeoramiento de las condiciones de trabajo en los Centro de Salud y consultorios periféricos debido a la existencia de grandes diferencias retributivas, al estancamiento o pérdida de poder adquisitivo, al aumento de la carga asistencial, a la burocratización excesiva de la consulta diaria, a la ausencia de incentivos y a la evidente y manifiesta falta de médicos especialistas

- y alguna otra que seguro me dejo en el camino.

Pero no es hora de hacer nuevos diagnósticos de la situación, porque ya está hecho.

Necesitamos pasar a la acción, hablar de medidas que permitan solucionar los problemas acumulados.

Y ha sido necesario un conflicto laboral, una huelga de médicos de los servicios de urgencias extrahospitalarios de una Comunidad Autónoma y de los médicos de familia y pediatras de los Centros de Atención Primaria de dos Comunidades Autónomas (CCAA), siendo conocedores que no les falta razón en su motivación para promover el mismo, y sabiendo que la situación no tiene nada que ver con el color político de los gobernantes en cada Comunidad Autónoma, ya que es un problema generalizado que afecta a todas, para que este malestar se haya extendido a todos los Servicios autonómicos de Salud que conforman el actual Sistema Nacional de Salud y comencemos a ver la necesidad de reformar de forma radical, profunda y completa aquel “nuevo modelo de Atención Primaria” que nació en España tras la Conferencia de Alma-Ata de 1978.

Nuevo modelo de AP que precisó de la creación de una nueva especialidad médica, la Medicina de Familia y Comunitaria (MFyC), y de cambios normativos profundos a nivel estatal como el Real Decreto 137/1984 sobre Estructuras Básicas de Salud del año 1984, o la Ley 14/1986, General de Sanidad de 1986, ley que todavía continua vigente; que requirió del desarrollo de las Zonas Básicas de Salud y del Mapa Sanitario y de la construcción de cientos de nuevos edificios destinados a albergar a lo que se llamaron Equipos de Atención Primaria (EAP); que precisó de unas transferencias sanitarias en materia de gestión a todas las CCAA; pero, sobre todo, que permitió acabar con las grandes diferencias formativas que existían entre los médicos que trabajábamos en AP y que provocaban enormes diferencias en la calidad de la asistencia que se prestaba al ciudadano (coexistieron durante muchos años médicos de cupo de dos horas y media que hacían lo que podían con hasta 100 visitas al día, y médicos de familia integrados en los EAP con 7 horas de trabajo diario; coexistían médicos con formación vía MIR, médicos generalistas sin formación, y más tarde, médicos especialistas a través de vías excepcionales: valga nuestro reconocimiento a todos ellos).

'Reformar' la reforma de Atención Primaria

Sí, ha llegado el momento de reformar la “Reforma” de la Atención Primaria que se inició a finales de los 70 y principios de los 80 del siglo XX y que, si bien ha mejorado numerosos aspectos, sobre todo los relacionados con la calidad de la asistencia, la longitudinalidad de la asistencia, la mejora de la capacitación científico-técnica de los profesionales, la satisfacción de los usuarios, la informatización y mejora de los sistemas de información sanitaria y el acceso/comunicación entre usuarios y profesionales, a día de hoy adolece de problemas que han derivado en irresolubles.

Entrada la tercera década del siglo XXI no podemos seguir tolerando tener consultas de 60-70 pacientes al día (o llegar a tener 100 visitas o más al día como tenían nuestros compañeros “de cupo” hace 40 años) y no podemos tolerar volver a tener médicos de AP con diferentes niveles formativos que afectará de nuevo a la calidad de la prestación asistencial que le ofrecemos al ciudadano (y esto último también está pasando con recién graduados que son contratados -por falta de médicos especialistas en MFyC-, a mi modo de ver de forma ilegal, porque no disponen de la especialización que exige nuestro ordenamiento jurídico para trabajar en el sistema sanitario público español).

Pero nos preguntamos cuáles son esas medidas que tenemos que tomar para reformar la AP y creo que también muchas de ellas las conocemos.

Sin embargo, antes de entrar en ellas, tenemos que remarcar que es necesario adoptar previamente algunas otras medidas que son urgentes, indemorables e incuestionables en todos o en casi todos los Servicios autonómicos de Salud de cada una de las CCAA, en materia de condiciones de trabajo, sin las cuales la actual organización asistencial en
AP no sobrevivirá mucho tiempo más. Estas medidas urgentes pueden diferir entre las distintas CCAA y dependen de la situación de la que se parta en cada Servicio autonómico de Salud en cuanto a algunos indicadores y condiciones básicas, como son el número de pacientes asignado como media por médico de familia o por pediatra, de cómo se organiza internamente cada comunidad para cubrir las ausencias reglamentarias ante la falta total de sustitutos, de cómo están diseñadas las agendas diarias del médico de familia, del tiempo dedicado en agenda a cada paciente, de si existe o no un número máximo de pacientes citados por día, de la falta de profesionales en puestos de difícil cobertura en zonas alejadas de los núcleos urbanos, del sistema organizativo existente para la atención urgente extrahospitalaria y de atención continuada fuera de la jornada ordinaria, etc.

Estas medidas son por las que se está luchando ahora mismo y por las que se amenaza con extender los conflictos laborales a la mayoría de las CCAA, si no se resuelven de forma inmediata.

Como ejemplo de lo anterior decir que, en la Comunidad Autónoma donde ejerzo y vivo, la Región de Murcia, se ha firmado un reciente Acuerdo entre algunas organizaciones sindicales con representación en las Mesas de Negociación y el Gobierno regional a través de la administración sanitaria, que incluye diversas medidas urgentes en materia de incremento de plantillas, medidas organizativas y de retribución en materia de sustitución por ausencia de compañeros, tanto en la misma jornada como fuera de ella, y de limitación de agendas diarias, que ha desactivado la posible extensión del conflicto laboral que ya se había anunciado en nuestra ámbito territorial.

Estas medidas cuestan dinero, claro, y debe estar presupuestado, pero crean ustedes que son imprescindibles para la supervivencia a corto plazo.

Sin embargo, la Reforma que precisa la AP implica mucho más que esos Acuerdos de medidas urgentes. Necesitamos medidas de gran calado que conformen una “nueva gran Reforma” y que podemos sintetizar en 4 grandes apartados:


1. Diseño de un nuevo modelo organizativo de la asistencia.

• Acotar la jornada semanal a un máximo de 35 horas semanales, como ya debería estar vigente en todas las CCAA.

• La consulta a demanda debe limitarse a un máximo de 4 días a la semana (de los 5 existentes de lunes a viernes).

• La consulta debe organizarse en base a Agendas de calidad y autogestionadas, y que contengan un límite máximo en el número de pacientes/día a atender.

• Lo anterior debe ser requisito indispensable para liberar tiempo de la jornada semanal para que el médico de familia pueda dedicarlo a realizar otras actividades / tareas que aporten valor, tanto al Sistema, como para el paciente: Ecografía clínica, Cirugía menor, realización de Programas específicos como Anticoncepción o Seguimiento del embarazo normal, realización de Actividades con la comunidad, etc.

• La jornada de trabajo diaria debe contemplar, además de la asistencia directa al paciente, tiempo para desarrollar actividades docentes y de investigación en AP.

• Deben automatizarse y realizarse de forma proactiva las actividades preventivas protocolizadas con periodicidad establecida y las revisiones periódicas de pacientes crónicos, entre otras.

• Deben existir diferentes canales de acceso al médico de familia tanto presenciales como telemáticos.

• Deben revisarse/aumentarse las competencias de atención por parte de otros perfiles profesionales existentes en el EAP y/o valorar la incorporación de nuevos perfiles que ya existen en países de nuestro entorno, para actividades como el cribado de los motivos de asistencia no demorable.

• Debe evitarse las practicas que actualmente tienen escasa utilidad clínica (como las citas periódicas con enfermería para toma de la presión arterial y toma de glucemias capilares) para que estos profesionales puedan centrarse en actividades de mayor valor: MAPA, Índice tobillo/brazo, espirometría, seguimiento de crónicos, adherencia al tratamiento crónico, actividades preventivas y promoción de la salud, …)

• Debe permitirse una libre elección de médico de familia en un ámbito territorial mayor al de la ZBS, que podría ser el municipio en grandes zonas urbanas, o la comarcas en el ámbito rural, para fomentar la competencia y la buena práctica.

• El número de pacientes máximo asignado a cada médico de familia debe ser aquel que permita realizar una asistencia de calidad teniendo en cuenta todo lo anteriormente descrito.


2. Actualizar y redefinir lo que será la nueva Cartera de Servicios en AP.

• Debe redefinirse y concretarse la Cartera de Servicios de AP, que no lo está en la actualidad.

• Deben pactarse límites de asistencia, con exclusión de atención inmediata ante motivos banales, estéticos o de muy corta evolución.

• Deben diseñarse campañas de educación y divulgación ciudadana acerca de qué recurso asistencial utilizar en cada caso que se requiera atención sanitaria.

• Debe valorarse el establecer tickets reguladores con un número máximo de asistencias/año (ajustados para determinados procesos) para acotar la hiperfrecuentación no justificada.

• Deben revisarse los visados de recetas de aquellos medicamentos o productos sanitarios de amplio uso, como por ejemplo pañales de incontinencia y antiagregantes, entre otros.

• Debe eliminarse toda actividad burocrática de la consulta del médico de familia que no aporte valor clínico.


3. Realizar cambios normativos de ámbito estatal para todo el SNS.

• Deben promulgarse los cambios normativos reglamentarios que procedan para modificar las actuales leyes y decretos básicos.

• Debe establecerse un sistema de autodeclaración de ausencia del trabajo por enfermedad de corta duración por parte del trabajador con un máximo de días/año.

• Debe regularse que los informes de salud para contratación por organismos públicos o para oposiciones sean realizados por Unidades de Salud Laboral de los diferentes organismos.

• Debe establecerse un nuevo modelo que permita la práctica profesional en ubicaciones distintas del modelo rígido de Centros de Salud de titularidad pública, es decir, liberalizar la ubicación exclusiva en edificios públicos.

• Debe flexibilizarse la jornada ordinaria habitual y no restringirse exclusivamente al modelo predominante actual de 8:00 horas a 15:00 horas (por ejemplo, jornadas de 10.00 a 17.00h u otros períodos horarios)


4. Diseño de un nuevo modelo de RRHH.

• Deben evaluarse posibilidades de relación laboral distintas al empleado público estatutario (funcionario).

• Debe fomentarse económicamente el ejercicio profesional en zonas de especial aislamiento o de difícil cobertura.

• Deben estudiarse alternativas reglamentarias a las plazas de pediatra de AP en todos los Centros de Salud.

• Debe ratificarse la necesidad reglamentaria de disponer de una especialización postgrado para ejercer en el ámbito de la sanidad pública.

Para finalizar debemos preguntarnos ¿quién puede o debe liderar esta Reforma? Cabría preguntarse si debería ser la autoridad sanitaria en activo quien acometa esta
Reforma en ejercicio de sus responsabilidades, es decir el Gobierno de la Nación a través del Ministerio de Sanidad y del Consejo Interterritorial del SNS (CISNS) donde están representadas con voz y voto todas las CCAA. Si bien esto sería lo más lógico y natural, la confrontación partidista impide alcanzar grandes consensos en este entorno formal de decisión, pero, además, los cambios que pueden conllevar alguna dosis de controversia social no quieren ser abordados por ningún partido político para no comprometer sus resultados electorales y mantener sus cuotas de poder.

Menos plausible es que pueda liderarse por el Gobierno de una única Comunidad autónoma por la misma razón de no comprometer sus resultados electorales en la siguiente convocatoria, pero además por la limitación de no poder modificar a iniciativa propia la normativa básica estatal en materia sanitaria, que obviamente sería necesario para muchos aspectos.

La tercera opción sería que fuera liderada por los profesionales “desde abajo” a través de estrategias como la de que recientemente, el médico de familia Juan Simó, ha descrito en su artículo como de “radicalismo selectivo”, que sería poner en práctica en algunos centros algunas medidas escogidas de gran alcance que mejoren el modelo para que luego puedan ser extendidos a los demás en un proceso de innovación-difusión.

Sin embargo, parece claro que quien lo lidere tiene que contar, además de con el máximo consenso político, con la participación y opinión de las organizaciones profesionales (Colegios profesionales y Sociedades científicas), de los representantes legales de los trabajadores (Sindicatos), de los representantes de asociaciones de pacientes y de usuarios y de las organizaciones de gestores sanitarios y de economistas de la Salud. Es decir, de todos los actores implicados, ahí es nada.

Ante estas alternativas, y por mi experiencia anterior en responsabilidades de política y gestión sanitaria, en las que pude vivir muy claramente el sentir general de los políticos en activo acerca de que los cambios en sanidad no hacen ganar unas elecciones, pero pueden hacer que se pierdan, me atrevo a apostar por otra alternativa: este proceso de nueva Reforma debe liderarse a través de un reducido Grupo promotor independiente, de técnicos expertos, comisionado por el CISNS y con plenas capacidades de buscar acuerdos y alcanzar el máximo consenso entre todos los actores implicados.

El añorado Pacto de Estado en materia de Sanidad es difícil que pueda gestarse directamente en el CISNS, pero sí puede alcanzarse tras un trabajo previo de un Grupo Promotor de la Reforma como el que he descrito. Requiere de voluntad para el cambio, diálogo y trabajo para alcanzar el máximo consenso entre los actores y una vez alcanzado, establecer períodos transitorios para su implantación.

En conclusión, la Reforma de la “Reforma de la AP de los 80” es necesaria y prioritaria.

Hoy, dada la situación en la que nos encontramos, se deben tomar medidas urgentes que mejoren las deterioradas condiciones de trabajo de los médicos de familia de AP de todo el SNS para poder sobrevivir algo más en el tiempo. Pero mañana será tarde para comenzar a trabajar en esta nueva gran Reforma.

Declaración y conflicto de intereses:

Soy médico especialista en Medicina de Familia y Comunitaria, Profesor Asociado de la Universidad de Murcia y exgerente del Servicio autonómico de Salud de la Región de
Murcia entre 2005-2008 y entre 2015-2017.

Este artículo de opinión es personal y pretende divulgar la necesidad de un cambio radical del modelo actual de Atención Primaria.

Soy fiel defensor de la Sanidad universal, financiada mayoritariamente con dinero público, equitativa y solidaria.

No percibo retribución alguna distinta de las derivadas de mi trabajo como médico de familia en el Servicio Murciano de Salud y como profesor asociado universitario en la
Universidad de Murcia.

Nunca he militado en ningún partido político.

Soy miembro electo del Comité de Empresa de Personal Docente e Investigador (PDI) de la Universidad de Murcia, como representante de CESM-Región de Murcia.