Tendencias que cambian el mundo y los sistemas de salud (y no nos damos cuenta)

Vivimos tiempos inciertos pero apasionantes. Nos encontramos en un momento de cambios generalizados. Esto no es nuevo, llevamos en esta carrera unos años ya. El mundo está cambiando a una velocidad vertiginosa y se está modificando drásticamente el modelo social.

Ante estos fenómenos las respuestas que las administraciones se van a ver obligadas a dar también han de ser diferentes (aunque probablemente de hacerlo no siempre se pondrán en su justo valor). Este cambio de paradigmas a nivel mundial afecta a todos los ámbitos (económicos, sociales, culturales, científicos, etc.), pero parece que en el mundo sanitario nos quedamos ensimismados como si no pasase nada.

En el ámbito de la salud las variables que se derivan de estos cambios, nos guste o no, queramos o no, van a determinar (o mejor dicho están determinando ya) en gran medida el futuro de la asistencia sanitaria. De hecho, en este momento nos encontramos frente a algunos desafíos que ya son reales.

"Cada vez se es más consciente de la importancia de contar con una correcta política de ciberseguridad"

Entre estas grandes variables que están influyendo o influirán decisivamente en el futuro de las instituciones sanitarias merece la pena destacar ocho que están llamadas a ser realmente determinantes.

El problema demográfico

En primer lugar, no por obvio podemos dejar de hablar del problema demográfico. El proceso de envejecimiento que experimenta nuestra sociedad es una de las variables que está afectando sustancialmente a los sistemas de salud públicos occidentales (y de hecho lo está haciendo gravemente en algunos países más envejecidos como el nuestro).

La pirámide de población cambia más rápidamente de lo que se piensa y la nueva estructura supone cambios ineludibles en los servicios públicos y en su financiación, con especial referencia al mundo sanitario y de servicios sociales.

La sociedad del conocimiento

Cuatro factores críticos como las nuevas tecnologías, la inteligencia artificial, el big data y el blockchain también se configuran como elementos clave y diferenciadores de las sociedades del conocimiento y dentro de ellas de las organizaciones sanitarias, las cuales están obligadas a hacer un uso inteligente de estas herramientas para definir y avanzar en su futuro.

Pero han de hacerlo ya porque si no llegarán tarde. De hecho, la necesidad de incorporar la inteligencia artificial en sus procesos a lo largo de los próximos años con sistemas inteligentes que aprendan de aplicaciones ya existentes para procesar y manipular datos y comunicarse con otros sistemas expertos es ineludible por muchas consideraciones éticas que haya qué hacer. Pero además cada día se es más consciente de la importancia de contar con una correcta política de ciberseguridad que incluya por igual a todas las administraciones y servicios de salud.

Atracción de la inversión     

Un elemento del que se habla muy poco pero que cada vez más adquiere relevancia es la lucha por la atracción de inversiones por parte del sector salud que ya es una realidad, lo cual genera una verdadera competición con otros sectores económicos y entre territorios para conseguir recursos que les permitan mejorar su desarrollo.

Tradicionalmente la inversión ha relacionado el sector salud con las farmacéuticas, pero hoy incluye muchos más subsectores, como la asistencia sanitaria, la tecnología médica, los suministros médicos y la biotecnología. Otro aspecto que también es importante a la hora de hablar de financiación pública donde existe una auténtica competencia dentro del área social de los presupuestos entre financiación sanitaria y otra financiación social como son pensiones, prestaciones por desempleo, prestaciones y ayudas sociales, etcétera.

"Los ciudadanos piden nuevos modelos de prestación más eficientes"

Aumento de la desigualdad

Por otra parte, no menos preocupante es el riesgo del aumento de la desigualdad (con el consiguiente incremento de vulnerabilidad y empeoramiento del estado de salud, más si se asocia a fragilidad y soledad en personas mayores) que, en parte generado por la crisis económica que hemos padecido (y que no parece recuperarse al mismo ritmo de mejora de la economía) y en parte por la evolución del propio modelo social, supone un reto especialmente relevante que las administraciones se verán obligadas que gestionar de manera activa, mucho más de lo que hacen ahora. Y los sistemas sanitarios no podrán obviar proyectar intervenciones que contemplen este aspecto de una forma más concluyente de como lo hacen ahora que más bien parece de soslayo.

Un ciudadano más consciente

Pero sobre todo el factor más importante, es más decisivo, es el ciudadano. Los ciudadanos que cada día son más demandantes de información, requieren más y mejores servicios públicos y reclaman más transparencia para conocer cómo y a qué se dedican y en qué se gastan los recursos públicos.

Los ciudadanos como he mencionado, piden nuevos modelos de prestación más eficientes, mejores servicios públicos y reclaman estabilidad presupuestaria y un uso sostenible de los siempre limitados fondos públicos.

Pero no sólo eso: quieren hacerlo con mayor participación en la toma de decisiones no sólo sobre su enfermedad sino también sobre el propio Sistema Nacional de Salud y esto exige mayor trasparencia. Trasparencia y participación serán ineludibles para legitimar las decisiones de los responsables públicos sanitarios.

Todo ello genera tensiones con otra tendencia que se consolida como es la austeridad en los presupuestos y la incapacidad de las administraciones para mantener los ingresos tal y como había sucedido hasta ahora.

Algunos autores como Richard Saltman sostienen que las restricciones serán largas, o para siempre, mientras que las necesidades aumentarán (más envejecimiento, más cronicidad, más tecnología, etcétera.) y que de los recortes salariales y de las mejoras de las eficiencias ya no se puede esperar mucho más y reclaman que los sistemas públicos (si quieren preservar la equidad) deberán avanzar en varias líneas de manera estructurada:

- Responsabilizar más a los pacientes

- Permitir la entrada de capitales privados

- Instaurar nuevos modelos organizativos

Lo cierto es que las organizaciones sanitarias de los sistemas públicos de salud están condicionadas por el endeudamiento de las administraciones públicas, por el exceso de regulación y por la inestabilidad de los mercados que condiciona los presupuestos públicos.

"Las administraciones públicas están demostrando seguir siendo enormes e ineficientes organizaciones"

Este encorsetamiento hace muy difícil que se doten de la necesaria flexibilidad y coarta la innovación limitando por tanto las posibilidades de seguir manteniendo el mismo nivel de prestaciones pese a las promesas políticas de seguir en la línea de incrementar dichas prestaciones.

Qué preocupa a pacientes y ciudadanos

En todo este contexto de profundo cambio, merece la pena preguntarse qué es lo que preocupa no sólo a los pacientes (algo en lo que tímidamente estamos avanzando), sino también a los ciudadanos (organizados o no) para identificar hacia dónde es preciso ir o cómo hay que acometer los cambios.

Es decir, conocer realmente cuáles son y cómo son las prioridades de la sociedad civil, evitando a toda costa caer en la tentación de dar por buenas posturas demagógicas sin base real alguna. Porque una característica del sistema sanitario público español es que se sustenta básicamente en instituciones que son parte de las administraciones públicas.

En un entorno cambiante como el que hemos mencionado, cada vez más global, exigente e incierto, que requiere estructuras más ligeras y flexibles, en general las administraciones sanitarias públicas están demostrando seguir siendo enormes e ineficientes organizaciones, que reaccionan tarde y mal a los cambios, que gastan mucho tiempo en interminables procesos administrativos.

Resistirse a los cambios que la realidad impone debilita y pone en riesgo al propio Sistema Nacional de Salud. Es necesario por tanto tomar la iniciativa y adelantarnos a los acontecimientos. Gozamos de una gran ventaja que son las sólidas bases que tenemos (las que sustentan nuestro Estado de Derecho) que nos proporcionan los cimientos seguros e inamovibles de nuestros derechos, pero para avanzar y transformar el SNS deberíamos ser capaces de aceptar que todo lo demás es susceptible de ser modificado. Todo.

En efecto para construir estas nuevas administraciones sanitarias, los responsables políticos, con el concurso de todos los agentes sociales y la participación ciudadana, debieran, al menos, seguir unas líneas estratégicas claras:

- Aceptar de una vez por todas y sin rodeos que el nuevo entorno demanda cambios estratégicos en nuestro modelo de administración sanitaria.

- Desarrollar un nuevo concepto operativo para las instituciones sanitarias públicas.

- Reorganizar dichas organizaciones con los recursos presupuestarios disponibles, con un diseño mucho más integrado y eficiente, orientado a objetivos, evitando duplicidades y actividades superfluas.

- Remediar la tradicional infrafinanciación (sin que ello necesariamente suponga incrementos injustificados) y reorientar las prioridades de inversión, que deben enfocarse hacia la prevención, la investigación y la aportación de valor.

- Incorporar plenamente a todos los agentes que participan en el entorno sanitario. Y no estoy hablando del dichoso “Pacto Sanitario”, pacto que todo el mundo reivindica pero que la experiencia demuestra nadie quiere.

"Coleccionar informes, consultorías, horas de reuniones, grupos o comités no garantiza resultados mejores"

Lo único que parece claro hoy en día es que la capacidad competitiva de un Sistema Nacional de Salud no puede basarse únicamente en la articulación de un gigantesco aparato público que consume recursos de manera tan poco eficiente.

Articular de forma efectiva y eficiente la sanidad pública española implica desarrollar mecanismos de decisión y acción política y de transformación de las organizaciones sanitarias articuladas en redes ágiles y coordinadas.

Ello, a su vez, exige disponer de estructuras directivas integradas y de nuevas configuraciones organizativas, diseñadas ad hoc. Ya hemos podido comprobar que la necesaria coordinación horizontal y la rapidez requeridas no pueden alcanzarse dentro una rígida estructura administrativa, sobrecargada de procedimientos y de niveles jerárquicos.

Cambio de actitud

Pero, además, necesitamos un cambio de actitud en los responsables de la administración sanitaria que debieran ser capaces de aprender a tomar decisiones y actuar a corto plazo con información incompleta en el marco de una iniciativa pública o durante el transcurso de una crisis.

Coleccionar informes, consultorías, horas de reuniones, comités y grupos de trabajo no garantiza que los resultados vayan a ser mejores.

A la velocidad que se producen los cambios hoy en día estas formas de actuar (tan administrativistas) puede que sean consistentes, pero probablemente resultarán inútiles por tardías. La solución pasa por pasar de organizaciones mastodónticas a otras más pequeñas, pero más competentes, dotadas adecuadamente de recursos, tecnología e información.

Ahora bien, todo esto no es nuevo (aunque casi resulte desconocido en estos momentos): se llama desconcentración y descentralización, justo lo contrario de lo que hemos hecho durante la crisis y que inexplicablemente algunos siguen defendiendo y propugnando.

Lógicamente, también, deberemos avanzar en los necesarios cambios legislativos (necesarios ya que hablamos del sector público), destinados a dotar al sistema de mayor flexibilidad, pero sobre todo para armonizar normativas de diferentes administraciones competentes con el fin de evitar las incoherencias regulatorias. 

En nuestro país la sanidad constituye uno de los pilares básicos en que se sustentan las garantías de los ciudadanos. Los retos tanto de presente como de futuro que tiene por delante nuestro SNS, en el escenario de cambio actual, requieren nuevas estructuras y procedimientos públicos que reduzcan la incertidumbre, promuevan la confianza institucional y aseguren el imperio de la equidad en el ámbito sanitario, en su sentido más amplio.