Ruido, mucho ruido, pero no avanzamos

Si hay algún tema en gestión sanitaria tratado hasta la saciedad es la profesionalización del directivo público sanitario. Una figura sobre la que se pretende hacer recaer la respuesta a gran parte de los problemas de eficacia y eficiencia que padecen nuestras organizaciones sanitarias, pero sin concesiones acerca de dotarles de mayor autonomía de gestión.

El gerencialismo supuso un innegable avance en la gestión sanitaria de nuestro país. El método gerencial, es decir, por objetivos, constituyó un procedimiento que pretendía mejorar la gestión y evaluar la calidad del servicio público por los resultados que alcanzaba. Cierto que no se trataba de resultados en salud sino organizativos, pero vino a introducir estructura y herramientas de gestión que las organizaciones sanitarias públicas carecían.  Las organizaciones sanitarias públicas no están por estar, sino que están para algo y ese fin debe ser satisfecho de forma efectiva y eficiente.

Nuestras organizaciones sanitarias, en cuanto que forman parte de la administración pública, no son ajenas a los mandatos de optimización como son la eficacia y la eficiencia donde se pretende configurar unas organizaciones de la administración pública no ya al servicio de la ciudadanía sino centradas en los problemas reales de la gente. Y eso tiene, o debiera tener, su máxima expresión en las organizaciones sanitarias públicas.

Pues bien, en el marco de aquella administración gerencial, irrumpió con fuerza la figura del Directivo Público Sanitario Profesional. Se buscaron inicialmente personas altamente cualificadas, independientes, ejecutivas, con capacidad de liderazgo, proactivas y eficientes. Se pretendían organizaciones sanitarias públicas dirigidas por profesionales de este perfil. Y aquellos profesionales tuvieron cabida en el momento político de administración sanitaria del momento, aunque evidentemente costó su introducción en la cultura público-administrativa del sistema.

Los directivos sanitarios públicos gestionan organizaciones complejas con muchos y muy diversos profesionales y equipos, gestionan presupuestos insuficientes haciendo auténticos malabares y, sobre todo, procuran el cumplimiento de los objetivos marcados por la dirección política. Para lograrlo disponen de un cierto grado de autonomía y toda la responsabilidad por el cumplimiento de esos objetivos. Es decir, puede decirse sin ambages que nos encontramos con personal cualificado para la gestión.

Pero la organización actual de la política y la administración dibuja el escenario donde chocan las fuerzas internas y externas, los ámbitos de poder, los círculos de decisión (no necesariamente estructurales). En efecto, en las organizaciones dependientes de la administración pública, nos guste o no, la dirección estratégica es política, es decir, los objetivos los marca la línea política. Y en este marco la autonomía que pudiera poseer un directivo sanitario (más aparente que real) siempre sería una autonomía operativa y limitada. En definitiva, el directivo sanitario público dirigir, en el sentido estricto de la palabra, no dirige, solo gestiona escogiendo de la manera más eficiente posible cómo pueden cumplirse los objetivos marcados por los políticos.

Además la actual tendencia a realizar nombramientos entre empleados públicos, fundamentalmente sanitarios complica el escenario. Porque al elegir entre empleados públicos la propia rigidez de la función pública exige pertenecer a unas determinadas categorías profesionales para poder ostentar según que cargos directivos. Asistimos a cómo se sigue confundiendo pertenecer a determinado grupo o categoría profesional con estar capacitado para dirigir gerencialmente algo. En este sentido cabe preguntarse en qué parte de las oposiciones enseñan a dirigir gerencialmente algo, cuántos de esos profesionales saben lo que es el presupuesto, la gestión previa a una OPE, la materialización de un contrato, etc. o cuantos han materializado planes estratégicos. Hubo momento en que ello se obvió con los contratos de alta dirección que en su momento fueron la herramienta más utilizada para la contratación de directivos sanitarios. Hoy en día siguen vigentes pero infrautilizados.

Sabido es que todas las normas prevén que los procedimientos de selección y nombramiento del personal directivo público atenderán a los principios de publicidad, mérito y capacidad, así como al de transparencia y a criterios de idoneidad de los aspirantes. Hasta aquí de acuerdo, nada que objetar. Sin embargo, cuando entramos en el terreno de la valoración de los los criterios de idoneidad para el puesto es otra cuestión. A la vista de lo que viene ocurriendo el término “idoneidad” es más bien un término utilizado como sinónimo de “mi confianza” (lo que en realidad viene a decir uno de los míos). Lo cierto es que la idoneidad se ha utilizado como criterio único de nombramiento o cese en puestos de designación discrecional. La prueba la tenemos todos los días con ceses “por pérdida de confianza” cuando las normativas en general exigen que tanto el nombramiento como el cese debe ser motivado (como cualquier resolución administrativa). Al cesado no se le dan por qué las razones de oportunidad, basadas en la confianza e idoneidad, que llevaron a su elección, ya no concurren o si concurren qué otra circunstancia objetiva determina la conveniencia del cese.

Es decir, seguimos a estas alturas encontrándonos con un personal directivo sanitario que puede ser cesado libremente, con su limitada autonomía es de gestión y cuyo nombramiento debe recaer sobre alguien que reúne la idoneidad para el puesto. En definitiva, nada más lejos de lo que se pretende cuando hablamos de directivo sanitario público profesional.

Si se quiere, como se pregona, despolitizar el nombramiento de los directivos públicos y concederles la estabilidad necesaria para que no se convirtieran en el último eslabón de un "clientelismo" perverso, se tendría que haber apostado en primer lugar por contrastar que ese personal disponía de la experiencia y la cualificación necesaria, acreditara su capacitación (no solo el mérito y la capacidad) y que su cese no pudiera ser discrecional sino reglado y sujeto a la consecución de objetivos. Mientras esos objetivos se cumplieran satisfactoriamente, el directivo sanitario público no podría ser cesado. Porque ya es hora que la satisfacción adecuada de un servicio público esté por encima de decisiones de oportunidad o de confianza.

Pero seguimos en un callejón sin salida. Mientras se siga dejando en manos del staff político el nombramiento y cese de los directivos sanitarios, se podrá argumentar que se elige a los mejores, se podrá definir el proceso como mejor convenga, se podrá recurrir a la igualdad y proclamar a los cuatro vientos que a esos cargos deben ir por igual hombre y mujeres, se podrá añadir la literatura que más convenga, pero lo único que claro es que, como ocurre actualmente, el nombramiento no es más que un privilegio concedido por quienes tienen la potestad de otorgar “la confianza”, probablemente no los más indicados. Y no estamos para privilegios precisamente.

Por otro lado, también es verdad que muy pocas veces la función directiva sanitaria ha tenido el reconocimiento interno que debiera. Probablemente lo comentado anteriormente acerca de los nombramientos y la presión “política” tengan mucho que ver. Es posible que los directivos no hayan acertado en muchas ocasiones en lograr hacerse reconocer en las organizaciones. Seguramente la falta de cultura organizativa y el desapego tradicional de los profesionales hacia las propias organizaciones tenga también que ver.

Pero no nos centremos tan solo en la “politización” de los nombramientos como única causa de la ausencia de directivos sanitarios profesionalizados. No, el rechazo de los, llamémosles así, “grupos de interés” que operan en nuestras instituciones sanitarias nunca han facilitado que las figuras directivas profesionales encajaran en las organizaciones sanitarias. Más bien al contrario, entre intereses corporativos contrapuestos (la bata y la corbata), intereses gremiales (unos colectivos profesionales frente a otros), intereses sindicales, intereses académicos, etc. las dificultades para incorporar plenamente les estructuras directivas en las organizaciones y la puesta en marcha de herramientas profesionales de gestión siempre ha debido hacer frente al rechazo casi generalizado y los intentos de aislamiento y segregación de la propia organización imputándoles atributos cuasi insultantes (vendidos al poder, comisarios políticos, interinos en su puesto, …).

Lo verdaderamente relevante es que nuestro sistema nacional de salud necesita de organizaciones sanitarias que funcionen y sean eficientes y para logarlo si o si se necesita una buena gestión y dirección. Y eso pasa por la profesionalización de los directivos sanitarios. Amén.