"La Primaria de Madrid necesita superar el bache emocional del Covid-19"

Marta Sánchez-Celaya ocupa desde el año 2015 la Gerencia de Atención Primaria de la sanidad madrileña. Licenciada en Medicina, médico de Familia, y diplomada superior en Metodología de Investigación, la directiva se ha enfrentado en estos meses al que probablemente ha sido su mayor reto profesional: coordinar la Atención Primaria de la Comunidad epicentro de la pandemia de Covid-19, la mayor crisis sanitaria del último siglo.

En esta entrevista con Redacción Médica enmarcada en el especial 'Lecciones Covid-19'. Qué ha aprendido el sector sanitario español ante la pandemia', Sánchez-Celaya analiza todas estas semanas de 'explosión' de casos, de profesionales sanitarios afectados también por el Covid-19 y el nuevo horizonte de vigilancia y transformación que requiere su área para llegar a todos los pacientes.

¿Cómo valora el papel de la Atención Primaria madrileña durante la crisis sanitaria por el Covid-19?

Estoy profundamente orgullosa de la Atención Primaria madrileña y creo que toda la ciudadanía tiene que estarlo. La Atención Primaria ha estado desde el comienzo de la epidemia a pie de calle y ahí se ha mantenido. Nos hemos enfrentado a un virus que conocíamos poco, pero con el tiempo nos hemos dado cuenta que los primeros que vieron el virus en los centros de salud fueron los profesionales de Atención Primaria.

Marta Sánchez-Celaya: "Hay que seguir trabajando en el refuerzo de los profesionales"

Han hecho un trabajo excepcional con una capacidad de compromiso impresionante, se han adaptado a circunstancias que no eran fáciles en momentos de información cambiantes en que teníamos que enviarles protocolos que cambiaban casi diariamente, en el marco que indicaba el Ministerio y la Dirección General de Salud Pública.

Lo han hecho, han estado en los domicilios de los pacientes, en los centros de salud, han atendido el teléfono y, además, cuando les pedimos más, como que vayan a Ifema, van; y les pedimos que estuvieran en residencias, y estuvieron. La valoración global de la Primaria madrileña es  excelente.

La Atención Primaria de Madrid ha estado desde el principio, está y estará porque tiene que ser el pivote de la gestión de siguientes epidemias.

Usted me habla de esos aciertos y de todo ese valor que tiene que estar orgullosa, ¿ha fallado en algo la Atención Primaria?

No creo que haya fallado, quizás podemos decir que veníamos de un modelo de trabajo en que no nos habíamos enfrentado ninguno, ni directivos, ni gestores, ni profesionales, a una catástrofe. Lo que hemos vivido en Madrid ha sido una catástrofe.

Nunca nos hemos manejado en este modelo de trabajo de catástrofe y haciendo revisión de qué se puede mejorar, creo que la parte importantísima de aprendizaje y mejora es la comunicación. Nos comunicábamos con modelos muy ordenados, es decir, la gerencia de Atención Primaria tenía un plan de comunicación muy estructurado, pero se nos queda corto en un escenario en que todo es muy rápido, en que hay que estar cerca, y que además la información le llega al profesional en tiempo y forma.

¿Qué se ha aprendido para mejorar y que no puede esperar?

Hemos aprendido a mejorar algo muy básico y que es también el core de la Atención Primaria: el trabajo en equipo. La Atención Primaria tiene una evolución ya de 40 años, hemos ido creciendo, pero había una parte del trabajo en equipo que quizá se nos había olvidado un poco. Se ha recuperado en esta crisis de una manera impresionante y ha sido la piedra angular para que los equipos aguantaran.

"La Atención Primaria es un modelo basado en el equipo y eso ha sido el gran aprendizaje"

Pensamos en centros de salud y pensamos en médico de Familia, en enfermera, en auxiliar administrativo, pero es que ha habido muchas profesiones que han sumado.

Hemos tenido una afectación de plantilla importante y se han sumado al trabajo todos: las unidades de apoyo, fisioterapeutas, matronas, higienistas dentales, trabajadoras sociales, los farmacéuticos de Atención Primaria, que siempre habían estado en una parte más del backup de la gerencia trabajando y que han hecho labor asistencial.

Si uno no llegaba a un sitio, llegaba otro. Y esta potencia demuestra que la Atención Primaria es un modelo basado en el equipo, lo que es el gran aprendizaje.

¿Ya funcionan todos los centros de salud a pleno rendimiento?

La Comunidad de Madrid tiene 430 puntos asistenciales. En el pico epidémico tuvimos que reorganizar plantilla porque tuvimos que gestionar también las situaciones de incapacidad temporal. Nuestros profesionales también enfermaron, pero realmente para la dimensión que tiene la Primaria madrileña, en el pico máximo llegaron a estar cerrados 21 centros de salud, siempre referenciados al más próximo, y 87 consultorios. La mayoría eran consultorios con un único profesional, que por seguridad no se podían mantener abiertos, es decir, muy poco volumen de la Primaria ha estado cerrado.

Ya hemos recuperado ya casi la normalidad, tenemos solamente tres centros de salud cerrados en turno de tarde, con lo cual funcionan de mañana, y once consultorios cerrados que no podemos abrir por motivos de seguridad porque no podemos separar circuitos Covid y no Covid.

Es una estrategia fundamental para que la población no se contagie, pero aunque ahora parece que el virus circula menos, la guardia no hay que bajarla nunca. Hemos aprendido que no nos podemos enfrentar a algo parecido, si no tenemos la seguridad de que un circuito se puede separar en Covid y no Covid, no podemos abrir el consultorio.

¿Cómo se ha reforzado la Atención Primaria para evitar que vuelva a pasar?

La gerente destaca el papel de la Primaria en las residencias.

Hemosun plan de transición y de desescalada. Partíamos de una situación a la que llegamos un poco corriendo. Construimos en casi dos semanas; es decir, los primeros casos fueron la semana del veintitantos de febrero y el 16 de marzo empezamos a tener ya un pico exponencial de casos en la calle, que se tradujo en un pico enorme en el hospital. A partir de esa información, lo primero que hemos trabajado de forma muy rápida es con el plan citado. Lo hemos hecho con profesionales, sociedades científicas y también alguna sociedad sindical, porque nos importaba tener la visión de lo que había ocurrido pero de todas las partes, es decir, no solamente de la parte de los servicios centrales de la gerencia, sino del resto de la estructura.

Hemos sacado una serie de documentos que van desde la organización de los centros de salud, con una priorización de la atención no presencial bajo el paradigma de la seguridad del paciente y del profesional, y una valoración previa para redirigir la consulta del ciudadano donde mejor se le pueda atender, si tiene que ser en domicilio o presenciarse en el centro de salud o se le puede resolver de forma telefónica.

Además, hemos definido qué actividad teníamos que retomar con más premura porque el Covid-19 nos ha parado a todos, pero sigue habiendo pacientes que no son Covid y que hay que seguir atendiendo. Nos hemos centrado en el paciente crónico, en los niños, sobre todo por el tema de la vacunación. Había que recuperar el calendario vacunal y el paciente polimedicado por ser grupos poblacionales más sensibles, con lo cual se ha hecho una revisión también con personas de la gerencia y asistenciales de todo lo que tiene nuestra enorme cartera de servicios.

También hemos revisado toda nuestra estructura de servicio de prevención para mejorarla, es clave un servicio de prevención de riesgos laborales muy potente de cara a posibles futuros escenarios. Y hemos revisado toda la parte de liderazgo y gobernanza de la propia gerencia, así como revisar cómo tienen que trabajar las unidades de apoyo.

Existe, a parte de la consulta telefónica, la teleconsulta con los ciudadanos en su domicilio. Y desde ese punto de vista me refería a las unidades de apoyo para ir retomando la parte presencial.

"Nuestros profesionales han salido cansados, emocionalmente muy tensos"

Y luego seguir trabajando en el refuerzo de los profesionales. Hemos hecho una primera fase con la contratación de 733 profesionales hasta ahora de todas las categorías y en esto tenemos que seguir profundizando, porque son necesarios desde el punto de vista cuantitativo.

Lo más importante es la parte cualitativa, nuestros profesionales ahora mismo están cansados; creo que la pandemia ha sido un antes y un después para todos, han vivido una situación a la que no se habían enfrentado nunca y han salido cansados, emocionalmente muy tensos y en situaciones muy comprometidas en algunos momentos.

Además tener en cuenta que la Primaria tiene una ventaja que también puede ser un gran dolor, y es que tú conoces a tu población y la conoces mucho. A nuestros profesionales les han fallecido sus pacientes o han tenido pérdidas personales propias. Eso supone una carga ahora mismo emocional que hay que gestionar y hay que cuidar porque es clave tener una plantilla que sea fuerte y que se sienta bien a la hora de trabajar.

Para la Gerencia de Atención Primaria es una prioridad, por eso todo el trabajo de servicio de prevención se va a reenfocar en este sentido porque entendemos que el cuidado profesional en este momento es clave. Ha pasado en todas las unidades hospitalarias, ha pasado en el Summa... El foco profesional además de que haya suficiente plantilla para poder atender bien es poder superar el bache emocional.

¿Diría que la Atención Primaria madrileña está preparada para asumir una segunda oleada de Covid-19?

Hemos aprendido la lección. Cada uno en nuestro ámbito, desde la parte de gestión, la asistencial, la de los centros... Sabemos lo que pasó, cómo lo hicimos y cómo tenemos que hacer cosas diferentes. Eso se refleja en todos los planes que ya se han publicado en relación a la transición, lo que nos posiciona mejor para poder enfrentarnos a una segunda pandemia. También es fundamental hacer este trabajo de refuerzo de plantilla y de apoyo emocional a nuestros profesionales.

¿Qué papel va a jugar la Enfermería?

La Enfermería en Atención Primaria desde que se crea, se hizo con ese papel relevante de la profesión, pero sí que es verdad que ha costado mucho desarrollarlo y además el ejemplo que tenemos pendiente: trabajar con las plazas de las enfermeras familiares y comunitarias, por ejemplo. ¿Qué hemos aprendido? El trabajo en equipo, ¿qué más? Que una profesión puede desarrollar su máximo nivel de competencia y lo debe hacer. ¿Y en qué veníamos trabajando? En un modelo de gestión compartida de la demanda que empezamos a trabajar el año pasado, que lo que busca es que lo que pueda resolver una profesión no tiene que resolverlo otro compañero del equipo. Es decir, si yo en la unidad administrativa puedo resolver un problema, lo resuelvo y al paciente le ayudo y no tiene que hacer nada más; si lo puede resolver la enfermera, lo resuelve la enfermera y si no lo puede resolver la enfermera, lo resolverá el médico y todo lo que pueda resolver el médico de Familia no tiene que ir a un hospital.

"Estoy profundamente orgullosa de la AP madrileña"

La Enfermería tiene que estar empoderada para hacer la función para la que está entrenada y preparada, pero también tenemos que arbitrar las medidas para que lo pueda hacer. Tenemos que trabajar el tema de la prescripción enfermera, que tiene que quedar resuelto para que realmente pueda desarrollar esa función clave que están haciendo y que tienen que seguir haciendo. A mí me gustaría destacar de la Enfermería el papel que han jugado en todas las unidades domiciliarias que luego las reorientamos a unidades a residencias. Han constituido las unidades de domicilio que han participado en el estudio de seroprevalencia nacional, y esto lo ha hecho la Enfermería con un grado de compromiso altísimo.

Además de toda la estrategia de detección precoz, que generalmente en todos los centros las enfermeras lideran la gestión de las PCR y de la toma de muestras, y esto es un trabajo que ahora mismo es clave.

¿Cómo es el procedimiento desde que se detecta un caso hasta llegar a los contactos? 

En la reorganización de los centros de salud lo que sí se han quedado implantados son los circuitos Covid y no Covid. Aunque ahora tengamos muy pocos casos, tenemos que seguir teniéndolos distanciados porque es muy importante que en un centro de salud no se contaminen los pacientes ni se contagien los profesionales.

Si un paciente llega al centro de salud o bien nos llama por teléfono y nos dice que tiene síntomas compatibles con Covid-19, lo que tenemos que hacer es tomar una PCR inmediatamente, las primeras 24 horas, para hacer un diagnóstico precoz de ese caso. Es decir, si está en el centro de salud, se le toma ahí, y si nos ha llamado por teléfono, le damos las indicaciones oportunas o bien para hacer la toma en domicilio o bien en el centro de salud, donde más rápido y fácil sea.

A partir de ese momento, y hasta que nos llega el resultado positivo, es verdad que tú conoces generalmente a la familia de la sospecha, con lo cual ya haces una primera intervención advirtiendo a los convivientes más cercanos de que es un caso sospechoso y que hasta que no tengamos un resultado hay que hacer un aislamiento que se levantará en el momento que tengamos este resultado, si es negativo. Esa intervención la hacen nuestros médicos y enfermeras porque conocen a los ciudadanos, porque todavía es una sospechosa y no sabemos si es un paciente enfermo.

A partir de aquí, cuando ya tenemos un caso de sospecha confirmado por PCR, tenemos arbitrado un sistema de trabajo con Salud Pública. Identificamos a través de un formulario de registro específico a ese paciente con los casos que consideramos nosotros más estrechos, porque luego será Salud Pública la que haga la red completa de contactos, y lo descargamos automáticamente cada noche para que esa información sea muy ágil.

Nosotros 'enganchamos' el caso, por decirlo de alguna manera, hacemos esa primera red de contactos, pasa a Salud Pública y son ellos con los epidemiólogos quienes se encargan ya de hacer todo el mapeo de contactos. Esto es porque no solamente son los convivientes cercanos, sino que hay que mirar en los días previos con quién se relaciona esa persona, en el trabajo, en una actividad de ocio o en cualquier escenario en que pueda haber sido elemento de transmisión. 

Hay quejas de médicos que critican que pasa demasiado tiempo hasta que se contacta con los positivos, ¿eso es verdad?

Marta Sánchez-Celaya posa con su equipo.

Salud Pública está siendo ágil en la detección de contactos. No puedo decir que no haya habido ninguna incidencia, ya sea porque nuestro registro ha sido un poco más tardío o porque se ha captado un poco más tarde, pero en general está funcionando. Llevamos ‘rodando’ desde el 11 de mayo, que es cuando empezamos a hacer PCR en Primaria, y nos ha dado tiempo a consolidar un modelo de trabajo que resulta imprescindible.

La Atención Primaria tiene que tener todas las alertas puestas. Somos el alertante principal de todo lo que pueda ocurrir en torno a un posible aumento de casos. Por eso creo que la Atención Primaria, que ya ha sido clave en toda la sanidad -algo que tengo clarísimo como médico de Familia que soy- en este momento es que es el arma esencial para la gestión de la pandemia. Por supuesto, enganchados con Salud Pública y formando un tándem indisoluble.

Y además impiden que muchos lleguen al hospital.

Efectivamente. Estamos hablando de una barbaridad de pacientes seguidos, 325.000 son muchos pacientes, pero es que el 80 por ciento de esos seguimientos se han realizado en domicilio. Tendemos a pensar que los casos más graves fueron al hospital y en casa solo se quedaron los leves, pero esto no es del todo así. También hubo en casa pacientes moderados seguidos por sus médicos y sus enfermeras. 

Esa labor ha sido muy importante. Está claro que seguro que en algún punto tenemos elementos de mejora, y para eso hay que reconstruir y revisar los escenarios, pero la actuación ha sido muy buena. 

¿Qué le parece una vacunación masiva a sanitarios de la gripe para evitar más coronavirus? ¿Cómo valora esta medida?

La vacunación de la gripe está recomendada para todo profesional sanitario. No está tipificada como obligatoria, pero debería ser de uso generalizado entre los profesionales. Ahora, además, nos encontramos ante un escenario en el que la gripe puede coincidir una infección que en algunos momentos se manifiesta de forma similar. Por eso, desde el punto de vista clínico resulta imprescindible.

Debemos tener protegidos a nuestros sanitarios y poder separar escenarios. Se empieza a hablar también de test conjuntos para Covid y gripe que hagan un diagnóstico rápido. Ese modo de trabajo va a ser importante porque, si no, se nos pueden solapar ambas clínicas y sobre todo, de cara a dar tranquilidad a la ciudadanía. En este sentido hay que tener en cuenta la variabilidad de sintomatología que ha ofrecido el Covid: al principio teníamos claro que los principales síntomas eran fiebre, tos y falta de aire, pero ahora sabemos que una diarrea, por ejemplo, también puede ser compatible.

En otoño, que empiezan a circular todos los virus respiratorios, tenemos pautas muy claras de prevención. En el caso de la gripe tenemos la vacunación, y ante la duda de un posible caso de coronavirus, recurrir a la PCR.

Un momento de la entrevista.

Durante esta crisis sanitaria las residencias han sido el escenario más afectado en número de contagios y fallecidos. ¿Qué papel ha jugado la Atención Primaria en este sentido?

Esa pregunta me parece importante. La Atención Primaria ha estado en las residencias. Lo ha hecho, entre otras cosas, porque ya estaba antes, sobre todo en aquellas más pequeñas. Muchos centros de salud han sido su centro de referencia, y el médico y la enfermera del centro salud lo eran en esa institución, con lo cual eso ha seguido funcionando igual.

¿Qué ha cambiado? Que los profesionales han entrado a trabajar en el plan de choque que establece la Consejería: se crearon equipos específicos de médicos y enfermeras que han acudido a las residencias.

Hemos estado en el domicilio, hemos estado en el centro de salud, hemos estado en el teléfono, hemos estado en Ifema y hemos estado en las residencias. Es importante destacar la capacidad de adaptación de nuestros profesionales, además de su fortísimo compromiso con la Atención Primaria. Eso ha supuesto un coste en forma de horas extra muchas veces. Ha supuesto repartirse, reordenar centros, esfuerzo profesional y personal que a veces no se ha visto de forma tan explícita porque se ha llegado. A veces lo que rueda no se ve y en este caso, la Atención Primaria lo hizo en estos ámbitos. Somos muy líquidos y estamos ahí, con un compromiso tremendo, aunque a veces se nos vea menos.

¿Con qué mensaje se queda de todo lo ocurrido?

No me cansaré de destacar: a mí me tocó gestionar. Es verdad que yo no me he puesto un EPI, no he estado trabajando en el día a día del paciente, pero sí que he estado en toda la parte de atrás para mantener el sistema funcionando y proveer de lo que hacía falta.

"Parte de la pandemia la ha soportado Primaria con un volumen de trabajo bestial"

Parte de la pandemia la ha soportado la Atención Primaria, que lo ha hecho con un volumen de trabajo bestial. Cuando se habla de muro de contención, lo es realmente. Un muro de contención a veces poco visible o valorado “porque estáis viendo lo fácil”. Pero no es así: estamos viendo situaciones a veces muy complejas que manteníamos en domicilio gracias a que conocíamos al paciente y cuando veíamos que no se podía o que había síntomas que nos orientaban a un traslado, lo trasladábamos. Sabíamos cómo estaban los hospitales y al final todos teníamos que trabajar conjuntamente.

Estoy profundamente orgullosa de la Atención Primaria madrileña y la ciudadanía debería estarlo. Nuestra Consejería lo está, pero yo especialmente porque soy su gerente y no dejo de tener ese puesto para lo bueno y para lo menos bueno.