Rafael Bengoa: "Hay que permitir que los centros de salud se autogestionen"

Rafael Bengoa, experto sanitario y exasesor de la reforma sanitaria de Barack Obama, es uno de los líderes del comité de expertos que va a reformar la Atención Primaria en Galicia en los próximos años. En una entrevista con Redacción Médica, explica algunas de las soluciones para este problema, extensible en toda España, que pasan por la agenda digital, dotar de más autonomía a los centros de salud y en dar más funciones a la Enfermería. Todo ello para reformar un modelo sanitario anclado “en el siglo pasado” y que necesita un cambio.

Usted es uno de los líderes del grupo de expertos que va a reformar la Atención Primaria de Galicia. ¿Cómo se está haciendo este trabajo y en qué fase se encuentra?

Estoy liderando este trabajo junto con Patricia Arratibel y Jordi Varela. Bueno, más que liderarlo, estamos ayudado a los profesionales médicos y enfermeros a ver un poquito qué soluciones les parece a ellos que hay. Por tanto, no es un ejercicio de planificación desde fuera, sino que estamos sentados con ellos y lo que hacemos es organizar el debate e ir añadiendo ideas que puedan servir.

De ahí ha surgido un documento que ya tiene la Consejería de Sanidad, la que está de acuerdo con la mayor parte, cosa que es interesante porque el origen de esto es de abajo a arriba, de estos profesionales inquietos. No nos parecía buena idea hacerlo como ‘qué es lo que tiene que hacer la Atención Primaria’, sino preguntarles a los profesionales.

¿Cuáles son las principales soluciones que los profesionales sanitarios os han trasladado?

La idea central es que no tienen control sobre su entorno. Hay una excesiva centralización de las decisiones que les incumben, que van desde cosas pequeñas como la organización de su agenda del día a otras muchísimo más importantes, como gestionar los recursos humanos en un centro de salud o la utilización de la Enfermería de una forma diferente. Hacer las cosas de forma diferente según lo que cree el grupo local que tiene que hacer versus un modelo homogeneizante, estándar desde arriba. Esto es la queja más importante. 

"Si no reformamos la Atención Primaria en estos años no va a ser sostenible el sistema"

La segunda, en la que estamos de acuerdo y que hemos visto en muchos otros países, es que a partir de ahora es necesario financiar por porción proporcionalmente más la Atención Primaria que los hospitales. 

Por una razón muy simple: sin la Atención Primaria el modelo no se sostiene económicamente, ni se puede producir la calidad y los resultados que queremos. Por lo tanto, si no reformamos la Atención Primaria de forma organizada en estos próximos años, no va a ser sostenible el sistema.

¿Cuáles son las líneas maestras de este primer documento del grupo de expertos?

Es una estrategia que sugiere un desarrollo muchísimo más ambicioso de la agenda digital para que podamos saber qué es lo que les pasa a los pacientes a nivel rural y a nivel urbano según sus enfermedades se van pronunciando. Saber qué es lo que les está pasando y antes de que aparezcan por Urgencias poder mandarles a casa o Enfermería Comunitaria. Por tanto, la agenda digital tiene un potencial brutal en el sector para ayudarnos a reorganizar la Atención Primaria.

Por otro lado, expandir y cambiar las funciones de la Enfermería. Por un lado, hace falta más Enfermería Comunitaria para hacer más cosas a domicilio y, por otro, hace falta un cambio de sus funciones a otra cosa. Por ejemplo, la Enfermería podría estar asumiendo ciertas funciones de screening y de triaje de los pacientes que vienen al centro de salud. Es decir, la queja principal de los profesionales es que hay demasiada presión sobre el sistema. Esto está ocurriendo en todas las comunidades autónomas y se debe a la demografía y a la cronicidad y todos los partidos políticos van a tener este problema.

Las soluciones están ahí, pero no las estamos aplicando con suficiente velocidad, energía y financiación. Enfermería podría estar haciendo un triaje previo y luego derivar a los médicos solo aquellos que necesitan más tiempo clínico médico.

Mucha de la presión de los médicos son los usuarios que vienen a resolver cosas poco importantes. Le quita mucho tiempo, porque el médico no puede discriminar qué paciente le necesita y cuál no. Pensamos que hace falta hacer este tipo de triajes y que la Enfermería lo puede hacer con cierta formación muy bien.

También la famosa integración de cuidados entre Primaria y Hospitalaria para que los médicos de Atención Primaria, cuando ya se deriva a alguien del hospital a casa, el médico, a través del sistema de información, sepa que esta persona que ya ha estado ingresada ya está en casa y que es una de esas personas que más le va a necesitar. Eso versus un montón de usuarios.

La otra línea que se recomienda es ampliar el apoyo a la autogestión de los pacientes. Las enfermedades crónicas representan el 80 por ciento de los pacientes que acuden a Primaria. Si a ese paciente se le enseña a gestionar su diabetes, su hipertensión, su asma, su enfermedad crónica respiratoria cardiaca crónica, salud mental, los resultados son a veces mejores que cuando dependen de nosotros. Y además utilizan menos y mejor el sistema. 

"Hay que enseñar a los pacientes a autogestionarse"

Estamos reconociendo que hay presión, también que se no se arregla solo metiéndole más recursos, aunque sí hay que meter más recursos humanos y eso va a hacer Galicia, pero hace falta más Medicina, más Enfermería y hacer la transformación que estamos diciendo.

Es una transformación de toda la Atención Primaria, sería un poco revolucionario en España.

Sí, pero o hacemos esa revolución o nos quedamos en pequeños intentos de búsqueda de eficiencia que no nos están conduciendo a revitalizar, reconfigurar y darle energía otra vez a la Atención Primaria. Si simplemente estamos, digamos, haciendo arreglos cosméticos al sistema, éste se nos va a hacer insostenible.

Con estos cambios podemos volver a dar la configuración que nos hace falta en Primaria y su relación con el hospital y hacerlo sostenible a la vez.

¿Cree que estos cambios que proponen se deben ampliar a toda España?

Es importante que los clínicos se den cuenta de que si se les proporciona esa descentralización y esa capacidad de gestionar su pequeña economía, su pequeña organización local, si se les da esa autonomía, la tienen que aprovechar. No es solo un esfuerzo desde la Administración de poner más recursos y ésta tiene que permitir que el centro de salud se autogestione. Cuando eso se haga, ya depende de los pacientes, de los clínicos y de Enfermería de asumir el reto y hacer los cambios que necesitan hacer.

¿De dónde viene este problema crónico de la Atención Primaria?

Hemos desatendido la Atención Primaria en relación a los hospitales, en financiación y en el ámbito político. Eso, junto a unos años de crisis en toda España en los que se han hecho bastantes recortes, que no hemos recuperado todavía el tipo y son los profesionales los que han estado manteniendo el sistema en esos años.

Ahora toca reconducir el sistema, pero volverle a dar financiación pero para hacer otra cosa. El no hacer lo mismo es no seguir en un modelo que viene un poquito de la industria del siglo pasado, que es que yo me pongo detrás de una mesa y espero que entre gente en el centro de salud e irme por mi puerta.

Ese modelo ya está caduco, estoy dando por supuesto que necesito un cara a cara con los pacientes, físico, para solucionar sus problemas. La idea ahora es que lo haga, que me lleguen aquellos que verdaderamente me necesitan, pero que solucionen los problemas por todas las vías digitales, por todos los recursos humanos que me pueden filtrar esas personas. Seguimos un modelo como si no existiera Internet, como si no existiera lo digital. Estamos haciendo una atención clínica muy parecida a de hace 25 años. 

Se trata de ver cuántos problemas tengo hoy, cuáles puedo solucionar con un sms, con una llamada telefónica, enviar Enfermería Comunitaria a la casa para ver de qué se trata, intentar resolver las cinco prescripciones de otra forma, etc. Y entonces yo me dedico a los 20 que tengo ahí que realmente me necesitan.

Quiere empoderar mucho a la Enfermería.

Sí. Este documento menciona a la Enfermería más de 70 veces porque dice su papel no se ha desarrollado conforme a lo que necesitamos ahora en el sector. Tiene un potencial mayor, deberíamos de estar más preocupados con crear facultades de Enfermería y no tanto Medicina. 

"Deberíamos crear más facultades de Enfermería y no tanto de Medicina"

Esto lo he dicho muchas veces y crea cierta animadversión en algunos sectores pero a nivel numérico es así. No quiero decir que no vamos a necesitar a más médicos, pero la Enfermería va a ser clave en la regeneración de la Atención Primaria.

Parece que al médico de Atención Primaria se le coloca en un escalón por  debajo del médico de hospital, ¿por qué pasa eso?

Nuestra sociedad está híper excitada con la tecnología y con los robots y con la Medicina espectacular y se tiende a invertir más en los hospitales. La Atención Primaria no tiene ese nivel de espectacularidad y, como no lo tiene, da la sensación de que la gente lo que quiere es un especialista de órgano concreto para que le atiendan. Ahí nos equivocamos como usuarios, porque la persona que más valor va a aportar durante todo el recorrido vital de esa persona es la gente de Atención Primaria.

¿Cree que cuando los políticos manifiestan su preocupación por la Atención Primaria son palabras buenas o de verdad están concienciados con ello?

Hay de todo, yo creo hay algunos políticos que ya son ellos mismos especialistas en Atención Primaria, como la consejera de Castilla y León. Entonces, concienciados están. Otra cosa es poder tocar las teclas que hace falta para reforzar la Atención Primaria, pero en esta próxima década o reforzamos la Atención Primaria o también se nos va a fastidiar el modelo hospitalario, es decir, son vasos comunicantes.

Si la Atención Primaria no funciona casi a la perfección con todas estas cosas y no consigue controlar y gestionar los pacientes, va a tener un impacto enorme sobre los hospitales, luego los que van a estar enfadados con el sistema van a ser los hospitalarios. Si los especialistas de Primaria son los que están dando las primeras señales de alarma es porque son los primeros que ven esa demografía y esa cronicidad que se ha presentado.

Por otra parte, los usuarios no están usando bien el sistema. Muchos lo están usando para cosas menores y se deben dar cuenta de que eso quita tiempo al clínico para atender a la gente que realmente es vulnerable. Hay que empezar a señalar a la población las cosas que pueden controlar, pero esto es difícil desde los políticos.

Otra problemática que afecta a Primaria son las plazas de difícil cobertura. ¿Qué cree que el Gobierno debería hacer?

Los clínicos que van a ejercer allí sufren un aislamiento científico y una de las cosas que hay que hacer es conectarles mucho. Por ejemplo, cuando ese médico tiene un problema muy difícil y quiere consultar, que pueda hacerlo rápidamente con otro especialista de forma telemática. Se eliminaría uno de esos factores de aislamiento y haría atractivo el estar en esa situación más rural.

Lo importante es que en estos momentos esos clínicos no están bien conectados con el sistema hospitalario, y al no estarlo, se sienten solos y algunas cosas de Medicina son muy difíciles y para eso te gustaría poder conectar. En algunos centros de España y en muchos países cuando el médico ha terminado su trabajo en el hospital se pone a disposición telemáticamente y puede hacer un Skype. Puede decir ‘mira, pues tengo un paciente muy complejo con esta línea’. 

"El hospital tiene que salir de su zona de confort"

Lo tienen que poder resolver juntos en lugar de mandármelo y ya luego te lo vuelvo a mandar. Por qué no lo intentamos estabilizar juntos en casa y de esa forma estar con ellos y los cuidadores intentando hacer que no vaya a Urgencias a ocupar una cama y no por razones de ahorro, es que la gente quiere quedarse en casa.  En cuanto les metes en Urgencias y van a un hospital, empiezan a ocurrir muchas cosas a esa persona y tenemos que intentar evitar las hospitalizaciones posibles.

Tenemos que empezar tanto en la Primaria como en los hospitales a salir de nuestra zona de confort que nos da la institución en la que estamos e ir a intentar resolver cosas en la comunidad. Eso es prioritariamente una tarea del equipo de Atención Primaria pero también del hospital. El hospital va a tener que empezar a salir del hospital.

¿Es optimista con la mejora de la Atención Primaria en los próximos años?

Soy optimista porque es inevitable y sabemos las respuestas. Lo que he intentado, tanto en Galicia con Patricia Arratibel y Jordi Varela y todos estos clínicos es fijar que hay respuestas. Toca hacerlas, son complejas, un poquito a medio plazo, pero algunas además el impacto positivo se puede ver en un año en la reducción de la presión.

Lo más importante en estos momentos es que no se utilice la sanidad como arma política en unos momentos en el que está muy tensionada en todos los sitios, porque todos los partidos políticos van a tener ese problema. Tenemos la solución y por lo tanto soy muy optimista, pero es verdad que hace falta no politizarlas y ponernos las pilas.