"Hay que incentivar al médico que tiene más pacientes y mejores resultados"

"El mal funcionamiento de la Administración pública y el inmovilismo son los principales enemigos del Estado del Bienestar". Así de contundente se expresa Manel del Castillo, presidente del Comitè d'Avaluació, Innovació i Reforma Operativa del Sistema de Salut (Cairos), órgano que tiene encomendada la reforma para "mejorar el sistema de salud catalán para continuar manteniéndolo en la vanguardia de los sistemas sanitarios europeos".

En una entrevista con Redacción Médica, del Castillo asegura que "es necesario reformar porque no estamos funcionando bien". Unas reformas a través de unas propuestas del Cairos, que también ha analizado las barreras, y que persiguen que "se recupere la confianza en el sistema sanitario y en la necesidad de reformar". Una de las medidas más novedosas: "incentivar a los médicos que tienen más pacientes y mejores resultados". Del Castillo lidera un grupo de doce profesionales destacados en el ámbito sanitario, cuyo primer ciclo de medidas empezará a implantarse durante el segundo trimestre.

Manel del Castillo también es el director gerente del Hospital Sant Joan de Déu.

¿Hay consenso en que es necesario reformar el sistema de salud?

El sistema es necesario reformarlo, y no sé si todo el mundo está de acuerdo. Todo el mundo está de acuerdo en que si tienes una patología compleja, un buen sitio para ir es el sistema público. Tenemos la mejor esperanza de vida de Europa o una mortalidad por causas evitables muy baja. Tenemos unos buenos resultados y esto es lo que a veces nos ha hecho confundirnos.

¿Entonces?

Tenemos uno de los mejores sistemas sanitarios del mundo, porque si miras los resultados de esperanza de vida versus los costes, desde la distancia podría parecer que estamos bien. Pero los resultados en esperanza de vida están relacionados en un 25 por ciento con la calidad del sistema y otros factores. Y hay otros indicadores como la satisfacción en que las cosas empeoran rápidamente, porque resolvemos muy bien lo complejo, pero no tan bien lo sencillo. Tenemos listas de espera que a la gente la desespera. Es necesario reformar porque no estamos funcionando bien.

¿Cómo se ha llegado a esta situación?

Por varios motivos, pero sobre todo por el modelo organizativo. No estamos organizados de una forma adecuada para hacer frente a los retos que tiene el sistema. El primero es el envejecimiento, que es una realidad. La población mayor de 85 años en Cataluña se ha multiplicado por cinco, hasta 250.000 personas, y esta población genera más carga asistencial que la gente joven. Ahora vivimos más años, pero también son más años con enfermedades crónicas, y eso nos está generando una crisis de demanda. No estamos siendo capaces de hacer frente a esa realidad porque se necesita una mayor integración entre lo sanitario y lo social.

"Tenemos listas de espera que a la gente desespera. Es necesario reformar porque no estamos funcionando bien"

¿Por dónde pasan las soluciones?

Nos hemos de adaptar a un cambio en el modelo y la tipología del paciente, que son más, más complejos, crónicos y mayores. Hay que hacer frente al envejecimiento y cronicidad de la población. En este sentido, hay que hacer frente a la innovación. El dinamismo de un hospital no se puede gestionar desde la Administración pública; se tiene que organizar desde la gestión pública, y esa diferencia es fundamental.

La Administración pública está pensada para las grandes tareas del Estado: el ejército, la policía o las carreteras, elementos que siempre ha dado el Estado. Es un modelo de organización muy pensado en la seguridad jurídica y en la norma. La Administración está organizada en un modelo que se definió en el siglo XIX y está bien para algunas cosas, pero cuando se desarrolla el Estado del Bienestar en Europa muchos países dejaron la Administración pública para esas prestaciones esenciales y desarrollaron la gestión pública, que consiste en que para poder prestar servicios a personas tienes que dotarte de otros instrumentos. Y esto en España no ha pasado. Los hospitales no pueden seleccionar a su personal porque es una oposición o el dinero llega a los hospitales por presupuestos una vez al año dividido en cajones, cuando lo que pasa en un hospital cada día no lo puedes prever. Esto no tiene ningún sentido y no aporta valor, y este es el segundo gran reto.

Y el tercer elemento, como consecuencia de esta rigidez del modelo organizativo, es el gran problema con el tema de los profesionales. España tiene 4,2 médicos por cada mil habitantes, y la media en la OCDE es de 3,6. Faltan médicos por el modelo organizativo. Vamos a buscar médicos fuera, con lo que eso representa de descapitalizar otros países a los que no les sobran médicos y con una formación que no es homogénea. El modelo organizativo hace que los médicos estén sobrecargados con actividades que no son propiamente del médico.

El Cairos propondrá durante el segundo trimestre medidas centradas en la atención hospitalaria.

¿Cuáles son los principales impedimentos que pueden entorpecer la reforma del sistema de salud?

Se han hecho 51 informes en los últimos treinta años para incorporar cambios organizativos y hemos sido incapaces de aplicarlos porque hay muchas barreras. Las reformas necesitan impulso político, y los políticos tienen aversión al riesgo. Reformar tiene costes inmediatos y los resultados no; lo que hace que no haya incentivos para que la política se meta en estas historias.

El segundo elemento son los sindicatos, sobre todo, y las corporaciones profesionales. Son entidades necesarias, pero no están por el cambio. Los sindicatos ven cualquier modelo de reforma con una cierta desconfianza. Tenemos el reto de cómo ganar su confianza, ya que son muy reacios a introducir reformas. El tercer elemento son los propios profesionales, acostumbrados a algo que no está bien organizado, y, por último, los propios ciudadanos, que lo ven con miedo porque piensan que pueden perder lo que tiene. Hay todo un problema basado en la desconfianza a introducir reformas.

"El dinamismo de un hospital no se puede gestionar desde la Administración pública; se tiene que organizar desde la gestión pública"

¿Por qué esta vez consideráis que vais a ser capaces de introducir cambios?

En el Cairos pensamos qué reformas hay que hacer y qué barreras hay que sortear. No queremos hacer un documento 52. Estamos orientados al cambio, a conseguir que pasen cosas. Partimos de unas premisas diferentes. Hay un gran compromiso y determinación política, no solo de la consellera, también del presidente de la Generalitat. Somos un grupo independiente a raíz de una decisión técnica, no somos un grupo político.

Tenemos claro nuestro rol y los objetivos fijados que son mejorar la atención y orientarla a las necesidades de las personas, mejorar la organización y hacerla más eficiente y efectiva, y orientarse más a cuidar a los profesionales. Se preserva perfectamente el sistema sanitario, no se pone en cuestión ni la universalidad, ni la gratuidad, ni la equidad. Estamos hablando de cosas muy técnicas. Nosotros decimos el cómo y es el Departament de Salut quién lo hará.

Identificamos en las medidas en la mesogestión, de tal manera que estamos por debajo del entorno político, hablamos de cosas muy del día a día. Es un proceso largo, pero debemos conseguir ganancias rápidas, no podemos esperar a que los resultados vengan de aquí a cuatro años. Será necesario confrontar, pero tenemos claro que hemos de buscar alianzas. Somos ambiciosos en el perímetro de estas actuaciones, empezando por cosas pequeñas y radicalismo selectivo, como los Centres de Salut Integrals de Referència.

La Atención Primaria copó sus primeros titulares como presidente del Cairos. ¿Los políticos han debilitado Primaria empeorando su accesibilidad?

Los políticos no han hecho nada por empeorar la Primaria. No creo que ningún partido político quiera empeorar la Primaria. La Primaria se ha empeorado porque no hemos sido capaces de adaptarnos a las nuevas circunstancias. La Primaria tiene una presión importante por el envejecimiento y la carga social de tener tanta gente mayor y crónica. La Primaria no puede gestionar la parte social.

Nos hemos equivocado en algunas cosas. Me considero culpable de errores en la reforma de la Primaria, que ahora está peor en accesibilidad, pero no en resultados. Cometimos un error bienintencionado que fue eliminar todo tipo de incentivos y es un elemento que corregir. En toda Europa menos en Grecia, Portugal y España los médicos de Primaria cobran o por cápita o por acto. Lo primero sucede en Francia, Alemania y Holanda, y lo segundo en Inglaterra o en Dinamarca, todo enriquecido con resultados. Los médicos británicos cobran por cápita, tanta gente asignada, y una serie de indicadores que en función de los resultados reciben más o menos dinero.

¿Cuál es su propuesta?

Incentivos a tener actividad y tener buenos resultados. O dicho de otra manera, se reconoce al que lo hace mejor. Los profesionales tienen tendencia a hacer las cosas lo mejor que saben, pero lo cierto es que cuando no te lo reconocen, al final puedes llegarte a cansar. Hemos de introducir elementos de reconocimiento en el sistema de retribución de los médicos de Primaria. En el actual modelo tan funcionarial cobra todo el mundo por igual, el que tiene un cupo de 800 que el que tiene 2.000 o el que tiene malos resultados que el que tiene buenos. En todo caso a los políticos se les puede decir que no han tenido el coraje suficiente para impulsar reformas que tienen que ir en esta línea.

¿Cuál de estos modelos que ha mencionado sería más factible de instaurar aquí?

Tenemos un modelo que coge de base lo que eran los médicos de cupo y hemos de recuperar algunas cosas positivas de aquella época. Nos pareceríamos bastante a modelos como el danés, el británico o el sueco. Modelos de Nacional Health Service, que los profesionales tienen más retribución a más pacientes. Se te reconoce el esfuerzo, siempre con unos límites. Hay que incorporar en la retribución un elemento capitativo y resultados clínicos, como tasa de vacunación o control de diabéticos. Actualmente existe, pero con unos pesos muy pequeños.

Hemos descubierto que por debajo de un número determinado de tarjetas los resultados son peores. No funciona eso de a menos tarjetas, mejor resultado; el número es importante. Si un profesional no tiene suficientes pacientes, al final no ves patología y los médicos que tienen menos tarjetas derivan más y resuelven menos. Incluso la prescripción farmacéutica no mejora. En Medicina la experiencia es importante y se gana con casos. La Primaria requiere incorporar incentivos.

"En el actual modeo tan funcionarial cobra todo el mundo por igual: el que tiene un cupo de 800 que el que tiene 2.000, o el que tiene malos resultados que el que tiene buenos"

Los pilares de la reforma son tres: cambios organizativos, de modelo y de profesionales. ¿Estos cambios no implican más recursos?

No necesariamente. Es muy fácil decir que lo que falta es dinero. Hay una triada que se suele decir: hay muy poco dinero, hay pocos profesionales y se está privatizando. Yo cuestiono las tres. No hay nada privado en Primaria, en ninguna comunidad autónoma, ni siquiera Madrid. En cuanto a profesionales, si cambiáramos el modelo e incorporásemos nuevos roles, no tendríamos tal déficit. Faltarían enfermeras, pero lo de los médicos es un tema de organización. La media de habitantes por médico en el ICS es de 1.200, en Europa la mayoría de países pasan de 2.000. Conforme van bajando los cupos parece que los resultados van empeorando.

Y, sobre el dinero, siempre es necesario tener más. El presupuesto ejecutado en el sistema sanitario en Cataluña en 2019 fue de 11.000 millones en números redondos y en 2024 se cerró con 16.000 millones, hemos crecido en 5.000 millones en cinco años, a un ritmo tremendo. Y en profesionales hemos crecido de 115.000 a 140.000, y los resultados en algunos casos han empeorado, como en las listas de espera. Necesitamos más recursos porque los nuevos tratamientos son tremendamente caros y vamos a seguir creciendo, pero si ahora hacemos el diagnóstico equivocado, pondremos las terapias equivocadas. Es un problema de organización, de reconocimiento, de cuidar a los profesionales, de darles instrumentos para que puedan trabajar mejor y de quitar trabas burocráticas.

¿Cómo en la pandemia?

La pandemia fue terrible, pero el sistema sanitario di una respuesta extraordinaria y los profesionales dieron su mejor versión, una versión profesionalista. Tenían un propósito claro, que era salvar vidas, y la gente se dejó la piel, incluso la vida. Hubo oftalmólogos, otorrinos y anestesistas que vieron pacientes con neumonía. Había mucha autonomía porque saltaron todas las normas burocráticas, se podían hacer cosas a una velocidad extraordinaria. Fue la única forma de dar respuesta y los profesionales pudieron organizarse de una manera autónoma. Los profesionales fueron los primeros que organizaron la atención en la pandemia, los directivos ayudábamos.

Tenemos un sistema pensado y gestionado con herramientas de la Administración pública, diseñada en el siglo XIX, una copia regular de la administración francesa y que no hemos sido somos capaces de cambiar. Tenemos cosas muy burocráticas y pensadas para la Administración pública, no para la gestión pública. La gestión pública tiene que hacerse con instrumentos de gestión, más agilidad y autonomía, no podemos gestionar con esa rigidez.

¿Con todas estas reformas, dejarían de faltar médicos?

Ayudaría a que el déficit de médicos bajara. Si tienes un médico que hace de administrativo, de enfermera, de auxiliar y de todo lo que sea, necesitas muchos médicos. Un médico de un hospital cualquiera de Estados Unidos tiene a la vez cinco consultas en marcha, con un auxiliar en cada una. El médico solo entra en el box para ver al paciente y hacer aquello que es imprescindible. No digo que el modelo americano sea el modelo a seguir, pero el modelo de tener muchos profesionales ayudando al médico, que es el bien más escaso, existe en muchos sitios.

El médico dedica toda una serie de tiempo que a veces puede triplicar lo que es el acto asistencial. Puede ayudar mucho el incentivar y reconocer el esfuerzo a los que tienen más pacientes y mejores resultados. No es la panacea, pero sin eso lo tenemos muy difícil.

¿Qué papel tendrá la Inteligencia Artificial en la sanidad a medio plazo?

El impacto de la Inteligencia Artificial va a ser extraordinario. Puede generar muchas dudas en cuanto a su utilización, pero en el sector sanitario no hay ninguna duda de que la Inteligencia Artificial será un gran avance. Una de las medidas del Cairos es la incorporación masiva de la Inteligencia Artificial en Primaria, sobre todo para el reconocimiento de voz. La Inteligencia Artificial graba la conversación, reconoce la voz y propone una nota clínica, que el humano tiene que validar. Se incorpora en la historia clínica y el profesional puede ocuparse del paciente. Va a ser un cambio trascendental. Estamos trabajando en modelos de asistente digital que ayudarán a hacer peticiones de laboratorio o de Radiología, esas cosas que quitan tanto tiempo al médico y que nos desesperan.

La tecnología en sanidad ha sido una cierta pesadilla para los profesionales durante muchos años. En estos momentos empieza una nueva etapa porque las tecnologías nos van a servir para quitar trabajo a los profesionales, es un elemento disruptivo. La Inteligencia Artificial será clave para ayudar en la precisión de los diagnósticos y habrá que adaptar la organización para la incorporación masiva de la Inteligencia Artificial.

"Hay una triada que se suele decir: hay muy poco dinero, hay pocos profesionales y se está privatizando. Yo cuestiono las tres"

¿Considera que comunidades autónomas como Cataluña deberían tener más competencias en la evaluación de medicamentos?

No sé, lo que creo es que tiene que haber agencias que evalúen los medicamentos y ya hay una red de agencias en España de evaluación de tecnologías. Dado que en Cataluña tenemos un porcentaje muy importante de la industria farmacéutica española, creo que hay que protegerla y estimularla con incentivos.

Tener industria propia es fundamental. En pandemia, tuvimos la suerte que teníamos industria farmacéutica y aquí se fabricaron vacunas. Tener industria propia es generador de riqueza, de puestos de trabajo y de conocimiento, y en Cataluña es importante y puede serlo más. Barcelona y Cataluña son un gran biohub. Necesitamos proteger y promover la consolidación de la industria farmacéutica en Cataluña con medidas que apoyen la innovación incremental, por ejemplo.

El 14 de febrero era la fecha para definir todos los proyectos antes de su puesta en marcha. ¿Cuándo se podrán evaluar los primeros resultados de estas medidas?

Una vez entregados nueve de los diez proyectos, a excepción de los CSIR, que nos quedan unas semanas, en febrero se acabarán de definir los proyectos y ver en qué se concretan en normas que tienen que ser cambiadas. También presupuesto, porque algunas cosas suponen un coste, no excesivo, y cambios organizativos. En marzo empezaremos a aplicar los cambios. Los CSIR, con un máximo de veinte centros que quieran sumarse a este modelo piloto, se pondrá en marcha durante el segundo trimestre. Necesitamos un año para evaluar.

¿Qué puede avanzar del segundo paquete de medidas, centradas en atención hospitalaria, intermedia y salud mental?

Todavía no puedo avanzar nada.

¿Serán suficientes para que el paciente recupere su confianza en el sistema sanitario público y así evitar la pérdida de sostenibilidad social?

No existen soluciones mágicas. Estamos empezando un movimiento que durante años no ha existido. Después de salir del franquismo, todo en España se tenía que reformar y todo el mundo estaba orientado a la reforma. En los 90 empezó un periodo en que parece que cualquier cosa que quisieras tocar de los servicios públicos se interpretaba como una privatización y este inmovilismo es peligrosísimo. El inmovilismo y no querer actualizar las cosas es la principal amenaza del Estado del Bienestar.

Es fundamental introducir reformas. Empezamos una etapa de nuevamente volver a poner en marcha el modelo de reformas. Queremos que se recupere la confianza en el sistema y la confianza en la necesidad de reformar. Hemos estado mucho tiempo sin tocar nada o incluso tocando cosas en dirección contraria. Se tiene que recuperar la confianza en el sistema a través de los cambios. Estamos convencidos de que van a pasar cosas y conforme vayan pasando esto se convertirá en un círculo virtuoso. Si no se hace nada, el riesgo es alto. Damos por descontado que tenemos un sistema sanitario público de por vida, pero en 5.000 años de humanidad solamente ha habido 50 en España con un sistema sanitario público.

No debemos dar por garantizado que esto va a seguir siendo así. Si no somos capaces de dar una respuesta a las necesidades de los ciudadanos, ágil y de calidad, perderemos la legitimidad social, y esta dará argumentos a los que quieren desmontar el sistema porque creen que le mejor sitio para los impuestos es el bolsillo. Tenemos un sistema tremendamente redistributivo, pagamos en función de nuestra riqueza, con impuestos, pero recibimos en función de nuestras necesidades. Es un patrimonio que no tendríamos que perder. Que no funcionen las cosas, la rigidez y la burocracia es lo que acaba deslegitimando el Estado de Bienestar. El mal funcionamiento de la Administración pública y el inmovilismo son los principales enemigos del Estado del Bienestar. Y el que dice que lo quiere cuidar no haciendo nada es tan peligroso como el que se lo quiere cargar. Esta obsesión que tienen algunos que dicen defender el Estado del bienestar pensando que todo ha de ser Administración pública se están equivocando de instrumento. El instrumento es otro, que es tan público como el primero.