"Hay que evaluar el modelo sanitario para evitar una incorrección política"

Olga Pané, actual presidenta del Consell Assessor del Cercle de Salut y la elegida por Salvador Illa como consellera de Salut si lograba ser presidente en 2021, radiografía la sanidad catalana y española. Pané​, que se acaba de jubilar tras dejar la gerencia del Parc Salut Mar en marzo y tras una larga trayectoria en gestión sanitaria, analiza los problemas del pasado, presente y futuro.

El que considera el primer problema de la sanidad, especialmente en Cataluña, la financiación y, el segundo, que en realidad es un reto, el envejecimiento de la población. Y Pané propone sus actuaciones siempre tras evaluar o basarse en informes que analizan la cuestión. Por ello, aboga por estudiar los resultados en salud, sobre todo en cuanto al debate sobre modelos sanitarios, porque lo contrario lo tacha de "incorrección política y de gestión pública".

¿Es la financiación el principal problema de la sanidad catalana?

Con carácter inmediato es un problema muy serio. El presupuesto que no se ha aprobado este año se alejaba en casi 3.000 millones de euros del gasto real. Evidentemente, tenemos un problema de financiación importante en Cataluña. Aún con el presupuesto propuesto para 2024, el agujero es enorme. Es un problema más general, que otras comunidades autónomas también tienen, y se debe abordar.

La Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico apunta que después de la pandemia los sistemas de salud gastarán un par de puntos del PIB más de lo que venían haciendo. Aquí ya veníamos estructuralmente de un problema de déficit. Dos semanas antes de que nos confinaran, el trabajo que habíamos encargado desde el Cercle de Salut a Guillem López Casasnovas decía que faltaban 5.000 millones de euros en la sanidad catalana. Cuando ha actualizado este trabajo, la diferencia entre lo que realmente se gasta y lo que se presupuesta es de 3.000 millones.

¿Qué se está haciendo a corto plazo para salvar esta brecha?

Es un problema muy importante porque afecta a las finanzas catalanas y genera problemas de pago. Lo que se está haciendo aquí y en otros sitios es desplazar dinero al año siguiente. Se cogen facturas, no se tramitan y se tramitan en enero del año siguiente. Ya veníamos desplazando facturas en el sistema sanitario catalán, pero es que ya estamos desplazando 2.000 millones de euros al año siguiente. Por tanto, ya comenzamos el año siguiente con este lastre.

¿Cómo se puede resolver?

Hay dos cuestiones. Hay una cuestión de necesidad. Seguramente hay medidas de gestión que te pueden mejorar el gasto, no lo descarto; pero cuando la diferencia es tan grande es un problema estructural. Es un problema de que el dinero que destina el país a la sanidad es insuficiente para lo que esta necesita.

En Cataluña hay 200.000 habitantes más que hace cinco años. La tasa de envejecimiento actual es la más baja de los próximos diez años. El gasto sanitario incrementa con el envejecimiento de la población, con la proximidad al riesgo de muerte. No podemos esperar que la necesidad se reduzca porque no va a suceder. Debemos pensar en medidas de financiación estructural y de gestión. Que los centros tengan una capacidad de gestión mayor sería una buena idea y que tengan una flexibilidad mayor para adaptarse a las necesidades específicas, una idea que el Cercle de Salut ha defendido siempre. La diversidad de formas de gestión para tener diferentes maneras de adaptarse a las necesidades locales.

"Debemos pensar en medidas de financiación estructural y de gestión. La diversidad de formas de gestión para tener diferentes maneras de adaptarse a las necesidades locales"

Y el segundo problema, ¿las listas de espera?

Hay cosas inmediatas y otras que son a medio plazo. Hay un primer problema que es la financiación. El segundo no es un problema, es un reto: el envejecimiento, que se traduce en un conjunto de síntomas. Y un síntoma son las listas de espera. Si tienes más necesidad y no la atiendes, la gente se espera. Es la consecuencia de que los dispositivos que tienes son insuficientes para la demanda que tienes.

También tenemos un tema de productividad que hay que abordar. Javier Hernández Pascual recoge en un artículo que la plantilla de recursos humanos de todo el sistema sanitario se ha incrementado en un 31,5 por ciento de 2014 a 2023. En el mismo periodo, las horas efectivas de trabajo de la sanidad pública se ha reducido en un 12 por ciento. Y el ausentismo ha pasado del 9,7 por ciento en 2014 al 17,2 por ciento en 2023. Todo esto genera una pérdida de productividad que, si ya tienes mayores necesidades, es difícil de conciliar con una menor capacidad de respuesta estructural.

Tenemos un problema frente a las listas de espera como consecuencia de unas necesidades más elevadas y una producción del sistema estancada. En Cataluña, con 20.000 trabajadores más en plantilla respecto a 2019, la producción hospitalaria es la misma.

¿Se puede decir que el sistema sanitario aún es bueno?

Si bien tenemos un sistema sanitario que aún es bueno y envidiable desde muchos puntos de vista, lo tenemos en riesgo. Y lo tenemos en riesgo si no hacemos un conjunto de reformas en el sistema que pasan por mejorar la financiación y los sistemas de gestión. Es decir, justo al contrario de lo que propone el Ministerio, que quiere hacer todo de gestión directa.

Como mínimo se debería evaluar, porque no parece que sea el mejor camino. Puede que tengamos que buscar otras fórmulas y una flexibilidad mayor en la gestión. Y también innovar en maneras de trabajar. La reforma de Atención Primaria se mantiene más o menos igual que como se planteó hace 40 años. Es necesario adaptar muchos de nuestros sistemas, que tiene rigideces derivadas de la misma manera en que se formularon.

¿A qué se refiere?

Entre los que hicimos la reforma yo estaba y me hago también responsable de los errores. Una de las cosas que hicimos fue pasar la retribución de los profesionales que tenían un salario por asignación de cartillas a salario. Automáticamente lo que nos ha sucedido es que la reivindicación se ha convertido en tener menos afiliados, porque el profesional cobrando lo mismo independientemente del número, estará más confortable si tiene menos.

Esto nos ha llevado a que haya una necesidad mayor de médicos porque hemos reducido el número de afiliados de cada médico, y es uno de los problemas que tenemos en Atención Primaria. Y afecta también la continuidad y longitudinalidad.

"Si bien tenemos un sistema sanitario que aún es bueno y envidibale desde muchos puntos de vista, lo tenemos en riesgo"

¿Esto sucede en los países del entorno de España?

El resto de Europa ha mantenido la capitación, por lo que pagan de acuerdo a la afiliación que tiene el profesional, lo que genera un vínculo muy grande entre el médico y los pacientes. Deberíamos hacer que nuestros profesionales se vieran incentivados con poder trabajar con un número de población más grande y se le retribuya por ello, o pagar por acto la visita domiciliaria.

Hay un conjunto de aspectos de aquel sistema tan rígido basado en el salario que hay que modificar y entender que un profesional podría estar retribuido por la gente que atiende, las actividades que hace y los resultados. Es lo que pasa en buena parte de Europa. Y recuperar la capacidad de contención de Atención Primaria.

¿Cuáles son los síntomas de que el sistema de salud está en riesgo?

Ya no solo las listas de espera, también la afiliación privada. Que haya más gente que contrata una póliza privada me parece uno de los síntomas más claros del riesgo del sector público. El problema está cuando esta gente pide que le desgraven lo que paga en el sector público, y hay partidos políticos que recogen estas demandas. En el momento que esto desgrave comenzaremos a empobrecer el sector público desde el punto de vista financiero y de usuarios. Los que tienen recursos son exigentes con el sector público y hacen que tengamos un sector público de calidad. Necesitamos un sector público que atienda a todos los grupos sociales y todos vean sus expectativas resueltas.

Que en la sala de espera haya gente de procedencias sociales diferentes mejora la cohesión de la sociedad. Es un factor protector de la sanidad y de la cohesión social. Y es bueno que la experiencia haya sido buena para ambos y estén contentos con la atención recibida. Que los servicios públicos sean capaces de atraer clases sociales diferentes genera un plus de cohesión en la sociedad que muchas veces no valoramos.

¿El actual modelo y gobernanza del sector sanitario catalán es el más óptimo?

Antes de nada, se debería evaluar. Ha habido análisis de los resultados de diversas comunidades autónomas, como el de Pepe Martín, y la que salía mejor era Cataluña. Uno de los trabajos más rigurosos que se han hecho de evaluación de resultados. Otro apuntaba que aquellos sistemas de salud que tenían diversidad de proveedores y fórmulas de gestión diversas obtenían mejores resultados que las que no. La Sindicatura de Comptes de la Comunitat Valenciana, más de lo mismo: las fórmulas de concesión son más eficientes que las de gestión directa. Y también los estudios realizados en el extranjero, que señalan que las fórmulas de gestión pública dan menos resultados, incluso de mortalidad por infarto en los hospitales, que las fórmulas de gestión privada.

Hay que evaluar si con un modelo o con otro los resultados son mejores, porque estamos hablando de dinero público y son los que financian tanto la gestión directa como la indirecta. Hacer una cosa y otra porque yo lo pienso o hay una ideología, me parece una incorrección política y de gestión pública. Cuando los que piden algo se encuentran con responsabilidad, ven que según qué ideas preconcebidas entran en crisis.

"Que haya más gente que contrata una póliza privada me parece uno de los síntomas más claros del riesgo del sector público"

¿Y las necesidades de profesionales sanitarios será el principal problema a medio plazo?

En cuanto a médicos, estamos por encima de la media europea. En cualquier caso, tenemos un problema de gestión de las especialidades, es decir, por qué van a unas especialidades y no a otras. Otra cuestión es el tiempo que trabajan, porque podemos tener un tema de productividad. Tenemos un problema de que los médicos vayan a las especialidades correctas, pero esto es un tema de gestión de incentivos.

Y tenemos un problema del número de enfermeras, que viene de hace años, agravado desde que se alargó el grado y la reducción de la jornada por los convenios durante los recortes, porque no se podía mejorar el salario. Mientras los médicos, muchos de ellos alargan la vida laboral; las enfermeras no.

¿Cómo se debe reformular la captación, selección y retención de profesionales sanitarios para que sean más atractivas?

Se tiene que adaptar a cada puesto. Los problemas que hay en el Hospital del Mar no tienen nada que ver con los que hay en la Vall d'Aran para retener talento. Se deben utilizar estrategias muy diferentes de las que necesitas en Barcelona.

En Barcelona, un profesional tiene retribución profesional, de carrera, investigación, docencia, que puede compensar muchas cosas; pero en la Vall d'Aran esto no pasa, por lo que deberás pensar otros mecanismos. Se deben situar unos mínimos, es evidente, como se hace en los convenios, pero dentro del presupuesto puedes ir negociando los máximos. El sector público de gestión directa lo que hace es pactar el máximo, es más difícil encontrar mecanismos de adaptabilidad.

De lo que se trata es que haya contratos entre el CatSalut y el centro sanitario que establezca el presupuesto, los pagos por actividad y los objetivos a lograr. Y a partir de ahí, cada centro debe poder gestionar con un poco de flexibilidad los recursos o la capacidad de captar y retener a profesionales. En la Vall d'Aran el centro puede que tenga que hacer una política de vivienda determinada que no haya que hacer en otros sitios porque hay un problema de vivienda peor que en Barcelona. Debemos confiar que en las organizaciones hay gente competente, fortalecer el modelo nuestro en el sentido de que el contrato entre el CatSalut y los proveedores explique lo que esperamos y dejar a la gente que gestione de acuerdo a la situación en la que está.

¿Se deberían desligar los nombramientos de los gerentes sanitarios del color político del gobierno de turno?

Solo un 30 por ciento de los gerentes han sido escogidos por méritos, y cuando cambia el conseller, te cesan. Hablamos mucho de la escasez de profesionales asistenciales, pero hay un problema muy serio con los profesionales de gestión, porque no hay gente que se quiera dedicar. Hay un problema importante de renovación. Debemos introducir elementos de mérito y de carrera profesional también en estos profesionales, con una retribución adecuada, porque hay jefes de Servicio que si aceptan ser gerentes de un centro pierden dinero.

Además, si el profesional está vinculado a un color político antepondrá intereses de corrección política a que haya resultados adecuados en el centro. Los centros deberían tener todos órganos de gobierno y convocar procesos de selección para escoger al mejor gerente posible. El hospital suele ser la empresa más grande de la mayoría de ciudades y pueblos. Lo razonable sería que nos preocupáramos de que la gente que está al frente sea competente y motivada y que no esté preocupada por si le van a cesar cuando cambia el conseller.

"Debemos introducir elementos de mérito y de carrera profesional para elegir los profesionales de gestión en sanidad"

Fue una de las treinta firmantes de la carta que pedía que la Agencia Estatal de Salud Pública se ubicara en Barcelona. Un Govern del PSC, junto a un Ajuntament liderado por Collboni, ¿acercaría la Agencia a Barcelona?

Había una pluralidad importante de gente. Creo que es necesaria la Agencia de Salud Pública en España, de la misma forma que creo que es importante que haya redes de agencias en Europa. La epidemia nos pilló con el pie cambiado. Es importante fortalecer la Salud Pública y que se cree una Agencia central y creíble, con gente profesionalizada, elegida por méritos, evaluada por resultados y pagada de acuerdo a lo que estipule el mercado.

Creo que debería estar en Barcelona porque tiene una tradición en Salud Pública que no tienen otras regiones y la prueba es la cantidad de investigación que se hace. Hay una concentración de investigadores y de profesionales muy importantes. Y, además, agencializar el Ministerio contribuiría a federalizar un poco el país, que también nos convendría.

El medioambiente es otro de los grandes retos que tenemos delante. El cambio climático, el calor y la contaminación comportan problemas nuevos que debemos abordar. En 2022 murieron más personas en verano que en invierno. Hay unas inversiones pendientes que se suman a la financiación para descarbonizar los hospitales que no son menores.