"Los pacientes deben asumir que la obesidad es una enfermedad crónica"

La obesidad es en la actualidad un gran reto para la salud pública y, a la vez, un problema con perspectiva de continuar creciendo. Para abordar este tema, Redacción Médica ha reunido a cinco expertos que han hecho un análisis sobre aspectos como la dimensión de la enfermedad; el impacto clínico, psicológico y económico, y el seguimiento de los pacientes, entre otros.

¿Cómo describirían la dimensión y proyección futura de la enfermedad teniendo en cuenta la obesidad como una patología crónica de carácter pandémico, la prevalencia, la importancia de la detección precoz y la educación del paciente?

Josefa Ruíz, secretaria general de Salud Pública y Consumo de la Consejería de Salud de Andalucía: La obesidad, desde el punto de vista de la Salud Pública, es el primer o el segundo gran problema a nivel mundial, fundamentalmente de los países industrializados. Yo creo que conjuntamente con el tabaco es una de los mayores problemas.

Josefa Ruiz: "La obesidad es un problema social y económico".

En la prospectiva que se ha hecho dentro de la Consejería de Salud en Andalucía, hemos visto que en el año 2050 en los países de la OCDE el 60 por ciento de los hombres, el 50 por ciento de las mujeres y, lo más preocupante, el 25 por ciento de los niños padecerán obesidad. Con lo cual, no es solamente un problema actual sino que tiene una perspectiva de futuro hacia el crecimiento.

Francisco Tinahones, presidente de la Sociedad Española para el Estudio de la Obesidad: Yo coincido, por supuesto, con el análisis que hace mi compañera. Incluso se está produciendo un incremento en todos los rasgos de obesidad, igual que el niño obeso ha pasado de ser un caso récord a convertirse ya en algo cotidiano en todas nuestras escuelas. Estamos viendo que, por ejemplo, el obeso súper mórbido, que era algo absolutamente excepcional.

La situación en nuestro país es ya una realidad casi del día a día. Es decir, casi todos los hospitales tienen que asumir la asistencia de este tipo de pacientes que requieren, como después veremos, una serie de estructuras específicas para ellos, desde camas a ambulancias para transportarlos. Es decir, estamos viviendo un problema de Salud Pública que yo coincido que puede ser uno de los más importantes del siglo XXI.

¿Cómo debe ser la educación del paciente?

Miguel Muñoz, presidente de la  Asociación Nacional de Obesidad y Sobrepeso (ANDOS): Ahí tenemos dos partes muy importantes. Primero que el paciente sepa que estamos hablando oficialmente de una enfermedad patológica, crónica, o sea que somos obesos siempre.

Y por otra parte, que el paciente que se puede curar. Está en su mano, no en manos de nadie, está en su propia mano querer vivir o morir. También me gustaría destacar el respeto de la sociedad ante una enfermedad que efectivamente lleva a la muerte.

¿Y en el caso de la derivación al especialista?

Irene Bretón, presidenta de la Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición: Es un concepto que se ha utilizado pues hablamos en qué entorno asistencial se debe tratar a las personas con obesidad y realmente esa derivación ha quedado un poco atrás. Yo creo que ahora la idea es hablar de una atención coordinada en todos los niveles asistenciales a la persona que tiene obesidad.

Irene Bretón: "En el tratamiento deben intervenir múltiples actores".

A una persona que tiene obesidad se le atenderá en Atención Primaria, se le atenderá por su endocrinólogo, se atenderá si tiene un motivo para ello por su cardiólogo, por el oncólogo.

¿Cómo es la enfermedad desde el punto de vista de la Cardiología?

Almudena Castro, coordinadora del Grupo de Trabajo de Diabetes y Obesidad de la Sociedad Española de Cardiología (SEC): Yo ya veo el fracaso en la prevención, yo ya veo a estos pacientes obesos o con sobrepeso. 

Se sigue fracasando en la prevención primaria pero ya incluso en la prevención secundaria, después de un infarto los pacientes no tienen conciencia de que tienen que curar esa enfermedad, tienen conciencia de que se tienen que tratar la tensión, del colesterol, del tabaco, con lo difícil que es dejar de fumar pero es mucho más difícil hacer adelgazar a un paciente con un infarto que ya está motivado, no es ese paciente en prevención primaria.

Josefa Ruiz: En cuanto a la dimensión del problema creo que hay una parte que es importante. La obesidad tiene una mirada clínica de patología, de riesgo, pero también tiene una mirada social, es un problema social y es un problema económico.

Es un problema social porque, como decía Miguel, genera estigma en la sociedad, fundamentalmente en la infancia, los niños, las niñas están obesos están muy estigmatizados socialmente por la imagen y la cultura de la imagen.

"La obesidad es un problema social porque genera estigma en la sociedad"

Luego es un problema económico ya no solo por los costes directos que tiene para el sistema sanitario, que con estudios de prospectiva en el NH inglés se sabe que de aquí a 2020 puede haber un coste del 9,5 por ciento del presupuesto destinado solamente a la obesidad, por los costes indirectos porque hay que cambiar los asientos de los aviones, hay que cambiar los asientos de los trenes.

Hay que dar un cambio rotundo a la sociedad para poder dar respuesta a esa obesidad mórbida que estamos viendo, con lo cual no es un problema única y exclusivamente clínico sino que es social, es multifactorial, en concreto nosotros hemos identificado 108 variables que actúan en la génesis de la obesidad.

Francisco Tinahones: Considerar la obesidad como una enfermedad es algo que tiene que asumir el paciente, es decir, el paciente tiene que concienciarse que está ante una enfermedad y que tiene que poner de su parte. También la sociedad tiene que ver esto como una enfermedad. Hicimos un estudio de análisis de cómo se trataba en las redes la obesidad y la palabra obesidad: la mayoría de las veces que se usaba era para mofarse.

Sin embargo, a nadie se lo ocurre meter la palabra cáncer y mofarse de esto. Normalmente se atribuye al obeso que es alguien que no tiene voluntad y que es un problema de que no adapta al medioambiente pero por esa misma regla hay un montón de enfermedades que son ambientales. Al hipertenso no le echamos la culpa por ser hipertenso, ni al que tiene un cáncer de colon le echamos la culpa porque no ha tomado la suficiente fruta y verdura, entonces yo creo que hay que cambiar ese concepto.

Un momento durante el debate 'Obesidad, un reto en Salud Pública'.

Irene Bretón: Además, ese estigma se extiende también al entorno sanitario. Hay muchos miembros del entorno sanitario que sienten rechazo a veces hacia las personas con obesidad porque no consideran que sea una enfermedad.

Miguel Muñoz: Es muy difícil, el ciudadano no lo entiende y os puedo garantizar que una persona con obesidad cuando se ríe realmente no está haciéndolo. Está poniéndose un escudo ante esa sociedad que le está haciendo mucho daño.

Os puedo poner un ejemplo. Curiosamente a una persona con cáncer, con un tratamiento de quimioterapia, se le cae el pelo y a nadie en la sociedad se le ocurre opinar sobre esa calvicie que viene provocada por un tratamiento de cáncer. Curiosamente un obeso con 50 kilos de más cuando se sienta a una mesa a comer, siempre hay alguien que opina de su obesidad y de lo que está comiendo.

¿Cómo debería de ser el seguimiento de los pacientes con obesidad?

Irene Bretón: Si nos referimos a un tratamiento activo hay que tener en cuenta que siendo la obesidad como es, una enfermedad de múltiples causas, deben actuar múltiples actores. No debe emcargarse una única persona sino que debe ser un equipo, y un equipo además que se pueda mantener, como decía antes, en los diferentes niveles asistenciales porque sí que tenemos personas que tienen acceso a muchísimos recursos y otras personas que no tienen acceso prácticamente a nada salvo un papel que les han dado, que se lo podían haber bajado de internet.

La evaluación debe ser multidisciplinar y debe comenzar por una relación de las causas que llevan a la obesidad y de las consecuencias clínicas, que no son iguales para unos o para otros.

Almudena Castro: La prevención, no solamente en obesidad sino en otras cosas ha fracasado. La conciencia desde que eres residente de Cardiología es poner factores de riesgo, fumador, hipertenso, colesterol, y no pones obesidad en los factores de riesgo. Debemos crear conciencia en el cardiólogo de que la obesidad es un problema. Igual que tomas la tensión debes pesar a tu paciente, y no lo hacemos, es decir, mi problema ya no es a quién derivo, es que no tenemos ni siquiera nosotros la conciencia y probablemente porque esto sea casi como 'Crónica de una muerte anunciada', 'crónica de un fracaso anunciado', porque es que hay tantos fracasos en el tratamiento de la obesidad que un cardiólogo tiene tantas cosas que mirar que dice: ya la obesidad se ocupará el médico de Familia o el endocrino. Pero tiene que ser un trabajo transversal y no pasarse la mochila a otros.

Francisco Tinahones: "En este siglo vamos a tener alternativas terapéuticas eficaces".

Francisco Tinahones: Hay dos ámbitos de actuación, la prevención para intentar que esta epidemia disminuya de magnitud, pero una vez que tenemos el paciente obeso la alternativa sanitaria que les damos son un poco frustrantes.

De la mayoría de los pacientes que se someten a cambios de estilo de vida por un equipo experto, muchos no consiguen ningún efecto. Y normalmente lo que hacemos un poco es culpabilizar al paciente de que no es capaz de llegar a objetivos. Y vivimos en una sociedad tremendamente obesogénica, es decir, muchas veces cuando le decimos a un paciente: "tiene usted que hacer ejercicio", y resulta que está trabajando desde las 8:00 a las 20:00 de la tarde en una oficina sentado con tipos de estrés y que cuando llega a su casa lo que tiene ganas es de tenderse en el sofá.

Tenemos que buscar herramientas. Hay herramientas educacionales, afortunadamente están empezando a haber herramientas de fármacos que podrán ayudar en el futuro a este tipo de pacientes pero también la pelota nos la debemos de quedar el sistema sanitario, no exclusivamente devolvérsela al paciente.

Irene Bretón: Una de las cuestiones que tampoco se conoce suficientemente son los mecanismos fisiológicos que regulan el peso corporal. Cuando una persona intenta perder peso se desencadena una serie de mecanismos desproporcionados a nuestro modo de ver pero proporcionados para la fisiología del organismo que intentan que el cuerpo no pierda patrimonio energético. Son una serie de cambios hormonales que dificultan la pérdida de peso, y eso es verdad, eso existe, pero es muy poco conocido. Parece que todo se atribuye a una falta de voluntad o a factores ambientales pero eso también es diferente en diferentes personas.

Josefa Ruiz: A mí me toca un poco más la parte de primaria, por decirlo de alguna manera, y el papel que tiene el sistema sanitario en la prevención Primaria y secundaria de  la obesidad, ya no en la atención directa de una persona con obesidad mórbida.

"Uno de los aspectos que no se conocen de la obesidad son los mecanismos fisiológicos"

Debe empezar con el embarazo porque hay evidencias científicas rotundas que señalan que una buena alimentación de una madre en el embarazo va a condicionar mejor o peor el desarrollo del peso del niño o de la niña. Pero también muy fundamental es la parte de los pediatras, el educar, el asesorar a la familia de cómo tiene que alimentar a un niño y a una niña.

¿Cómo es el impacto de la obesidad en la calidad de vida de un paciente?

Miguel Muñoz: Es muy importante. Yo creo que es de las principales cosas. Cuando una persona comienza a coger kilos entra en un círculo, entramos en un círculo de dejadez que hace que comas más, que engordes más y esto te vuelva a llevar a que tengas una visión tuya propia de abandono y de que ya no vale la pena tomar medidas. Es un pensamiento erróneo y para eso estamos nosotros siempre con nuestros programas para decirle a la gente que efectivamente este impacto se puede mejorar.

¿Y en cuanto al impacto de los costes directos e indirectos?

Josefa Ruiz: Uno calcula el coste directo que tiene la obesidad para el sistema sanitario sin entrar en el coste personal, social, psicológico que puede tener para la persona que lo sufre. Para el sistema sanitario el costo es muy alto porque da origen a diabetes, dislipemia, problemas cardiovasculares, a una serie de patologías cuya causa fundamental es el sedentarismo, la obesidad y el consumo de tabaco. Pero cuando miras socialmente los costes indirectos, el coste que supone para la sociedad ahora mismo va desde el cambio de los asientos de los aviones o incluso en los crematorios. Hay un coste tremendo en el ámbito o en bajas laborales.

Pero fundamentalmente a mí me gustaría destacar el impacto personal que puede tener en el ámbito más individual con el estigma que estaba comentando Miguel, que socialmente cuando son niños y niñas, el estigma lo condiciona.

Miguel Muñoz: Yo estuve colaborando con la Junta Andalucía en la redacción del proyecto de ley, que ya es ley: la Ley de Obesidad. En esta norma se hace hincapié en tratar efectivamente la obesidad infantil, que es un gran problema. Como estamos hablando de costes creo que esta ley ayuda a que la obesidad infantil disminuya por lo que creo que estamos disminuyendo los costes futuros.

Almudena Castro: "Hay que crear conciencia de que la obesidad es un problema".

Almudena Castro: Soy madre de tres niños. Y a veces vas a sitios donde los niños quieren ir porque hay cumpleaños. Por ejemplo, allí hay comida que es más barata que la buena, eso es otro problema. Es decir, la comida mala es más barata que la comida buena pero es que encima te dan premios y el niño aprende que si va al sitio de turno de comida rápida no es que solamente comas, es que encima te dan un premio y cuando un niño se come una ensalada o un pescado nadie le da un premio, entonces hay que cambiar muchas cosas culturales.

Miguel Muñoz: En la Ley de Obesidad está reflejado no solamente la educación del niño sino la educación de los padres e incluso la educación de los médicos profesionales de Atención Primaria.

Almudena Castro: ¿Pero y no se puede prohibir que en esos sitios den premios por comer?

Josefa Ruiz: Sí, la ley lo recoge. Lo que hicimos para redactar la ley de Andalucía fue una revisión de la evidencia científica de aquellas intervenciones que tenían impacto real. Y esta es una de las que tienen mayor impacto, la de los premios, entonces la ley recoge que en menores estará prohibido la entrega de premios en todos aquellos alimentos que sean hipercalóricos, que están recogidos en el anexo. Está en el parlamento y tendremos que aprobarlo en los próximos meses porque tiene un impacto real en la obesidad.

Miguel Muños: Está pendiente de hacerse una intervención en el Congreso de Diputados para animar a las otras comunidades españolas a que hagan lo mismo que la Junta de Andalucía, que creo que sería muy importante.

Francisco Tinahones: Hay que pasar a la acción igual que se pasó con el tabaco. Hemos hablado de costes directos pero los costes indirectos son tremendos.

En cuanto al tema psicológico, se ha dado una visión de lo mal que lo pasa un obeso para integrarse en la sociedad. Incluso muchas veces el obeso es obeso porque el estrés y su situación anímica lo lleva a serlo. Muchas veces, detrás de los pacientes con obesidad hay un trasfondo psíquico, un problema depresivo, y si en algo estamos un poco fracasando es en darle este tipo de apoyo psicológico en lugar de poner una dieta.

El debate tuvo lugar en el plató de Redacción Médica.

Josefa Ruiz: La verdad es que se están haciendo muchas cosas pero yo creo, por el estudio que hicimos nosotros, que con todas esas cosas que se estaban haciendo, por lo menos en nuestra comunidad autónoma, no paraba el crecimiento. Nosotros llevamos ya muchos años trabajando en los colegios, en los centros sanitarios, y no la paraban.

Entonces nos preguntamos ¿por qué?, porque con todo lo que hacemos...Y en el por qué es porque la obesidad no depende del sistema sanitario, no depende de la intervención de la obesidad, ni siquiera del sistema educativo con lo importante que es, depende del entorno obesogénico.

Almudena Castro: ¿Y qué hacemos con ese paciente que ha tenido un infarto?¿Hay medidas para ese tipo de personas? Porque de momento el tabaco y la obesidad es lo que matan y no están financiados por la segura social tratamientos para dejar de fumar y para perder peso.

Josefa Ruiz: En Andalucía el tratamiento para el tabaco no es gratis pero sí se puede indicar, como cualquier otro medicamento, y el de la obesidad todavía no tenemos conciencia de que haya uno con una evidencia rotunda para poder intervenir. Lo que sí es cierto es que le hemos dado poca importancia a la intervención sobre las personas obesas y sobre los niños obesos, más allá de lo que es la obesidad mórbida,  ¿por qué? porque no éramos conscientes del problema que estaba apareciendo.

Francisco Tinahones: Yo creo que se abre un nuevo escenario. La investigación biomédica en la última década está experimentando un incremento muy importante en alternativa y bueno, ya en este siglo parece que vamos a empezar a tener alternativas terapéuticas que son eficaces y que tienen estudios de mortalidad cardiovascular a largo plazo, que al final lo que queremos es que bajen de peso pero que tengan menos comorbilidades.

Josefa Ruiz: No hay que perder de vista que el objetivo fundamental es la prevención y la promoción de la salud, es decir, que no sean obesos. La prevención y la promoción de la salud es el primer paso, fundamental. No se debe de ser obeso, se debe evitar que se sea obeso. Dicho eso, cuando ya se ha llegado ahí, habrá que ver qué fármaco actúan con evidencias científicas para poder indicarlo.

Almudena Castro: Se ha publicado recientemente un estudio con pacientes que tenían que dejar de fumar y se incentivaba, se les pagaba si dejaban de fumar. Dejaron de fumar mucho más los que se les pagaba que los que no se les pagaba. Quiero decir que está todo muy bien pero, por decirlo de alguna forma, lo que más ha reducido el tabaquismo en España ha sido la Ley Antitabaco. Yo creo que aquí no hay que perder la vista que el protagonista y el centro es el paciente, el paciente o el que no es paciente y lo puede ser.

Hay que estimular de una forma positiva, negativa, no sé cómo llamarlo, a que el paciente también coja un poco las riendas de esto, que no podemos hacer todo por ellos.

Miguel Muñoz habla sobre el impacto de la obesidad en la calidad de vida.

Miguel Muñoz: Yo lo de los premios, el incentivo, lo puedo ver bien pero no olvidemos que el mejor incentivo para confiar en nosotros es nuestra propia vida. Hay que intentar transmitir al enfermo de obesidad que o toma un tratamiento o se le están acabando los días.

Irene Bretón:  En el ámbito laboral yo lo veo relevante porque es un entorno en el que se te está mirando y que puede haber muchos refuerzos positivos.

Josefa Ruiz: Yo te entiendo a Almudena porque es muy desesperante tener una persona, darle todas las herramientas que tiene y no conseguir resultados. Pero yo no centraría eso en la persona obesa, creo que no es el responsable de esa situación aunque tiene que poner de su parte.

Hace falta un acompañamiento para ayudar a esa persona a conseguir eso. En el ámbito laboral tenemos un plan: 'Promoción de la Salud en los Lugares de Trabajo', precisamente para esto pero tampoco es la panacea. Con esto qué quiero decir, que es que hay que coger la obesidad, tanto el tratamiento como la prevención desde distintos enfoques.

Almudena Castro: Yo coordino la Unidad de Rehabilitación Cardiaca de La Paz donde los pacientes van estimulados, donde los pacientes reciben charlas muy buenas de las enfermedades, de los fisioterapeutas, donde los pacientes aprenden a hacer ejercicio, donde los pacientes están una semana con nosotros, salen con una prueba de esfuerzo al alta buenísima y al año, al año esto cuando lo vuelves a revisar, o no han perdido peso o han engordado.

Francisco Tinahones: Estamos llegando todos a la conclusión que es una enfermedad muy poliédrica, entonces solamente con la intervención sanitaria no es suficiente, es decir, si no hay intervención en el entorno familiar es la historia de un fracaso anunciado. Nosotros tenemos también un programa para los pacientes obesos, lo estaba comentando antes, el éxito es el 20 por ciento. El 80 por ciento es un fracaso, con esa intervención exclusivamente no lo consiguen, hay que buscar otras alternativas y probablemente sea en otro ámbito, no solamente en el ámbito exclusivamente sanitario.

¿Y cómo sería para ustedes este abordaje?

Miguel Muñoz: Creamos una Asociación en España que trabajamos poniendo en práctica programas multidisciplinares, abordamos deporte, abordamos clases de baile, controles semanales, apoyo psicológico y además el apoyo entre ellos mismos, bueno pues incluso teniendo el apoyo entre ellos mismos, efectivamente hay un 80 por ciento que abandona, no lo entiende, no entiende que la energía es comida y sirve para algo y tiene que gastarlo y sacarlo.

En principio yo lo simplificaba así, independientemente del tema farmacológico de los que no he podido hablar, pero la idea fundamental es energía ingerida, energía gastada, y además psicológicamente un apoyo y la persona obesa necesita mucho de palmaditas constantes.

Conclusiones del debate.

Conclusiones:

Almudena Castro: Yo pediría concienciación en el especialista, en el médico de Familia, en las escuelas y a nivel político en Salud Pública necesitamos muchas iniciativas para que el paciente se sienta acompañado y no dependa toda la responsabilidad de él, pero es verdad que yo echo en falta muchas medidas que ayuden al paciente a adelgazar y fundamentalmente al niño a no engordar.

Irene Bretón: Yo incluiría que siendo la obesidad como es, un problema que tiene múltiples causas, pues hay que actuar sobre estas causas tanto para prevenir como para tratar y que actuando únicamente sobre un factor no vamos a conseguir prevenir o tratar este problema.

Miguel  Muñoz: Yo quiero hacer una mención muy especial a los profesionales sanitarios que tenemos en este país y darles las gracias porque somos un país que el nivel de profesionalidad sanitaria es muy alto. Y entonces hay que decirle a la sociedad que esto lo tenga en cuenta, se utilice, y además vemos otra gente detrás de las cortinas que un día fuimos gordos y hoy estamos intentando reducir esta enfermedad tan grave y tan dura.

Y les doy mucho ánimo a las personas obesas que nos escuchen, les doy mucho ánimo porque puedo garantizar y lo veo constantemente en los programas nuestros que el problema no se elimina, porque estamos hablando de un problema crónico, pero sí hay una mejoría y una vida fantástica.

Francisco Tinahones: Todos estamos de acuerdo en que tenemos un problema, pero eso es importante, yo soy tremendamente optimista de que poco a poco, tanto en la sociedad, los propios pacientes, la autoridad sanitaria, están concienciando de este problema y yo no me imaginaba una ley que específicamente destinada a la obesidad hace 10 años. Hace 10 años esto se consideraba que no era una enfermedad, incluso ha empezado a considerarse por algunos países como una enfermedad la obesidad hace relativamente muy poquito tiempo. Bueno, yo creo que hoy estamos aquí hablando de obesidad, es un tema que yo creo que preocupa a la sociedad, preocupa a la sanidad, preocupa a los poderes públicos, creo que lo arreglaremos.

Josefa Ruiz: La obesidad es multifactorial, que inciden muchos factores, que lo que debemos de conseguir es fomentar una vida activa y una alimentación equilibrada y que hay que actuar desde la familia, pasando por el ámbito educativo, por el ámbito del urbanismo, el ámbito de los medios de comunicación, por el ámbito publicitario, por el sector agroalimentario, el de las empresas, ese enfoque que es el que tenemos que dar para prevenir el que nuestras personas sean obesas.

Y cuando ya tienen instaurado la enfermedad, cuando ya son obesos y obesas, desde el sistema sanitario debemos de acompañar a esa persona a poder recuperar su estado de salud que son las dos misiones que creo que tenemos. Y es muy importante la mirada de las políticas de salud de cara a poder actuar sobre el primer problema de salud del siglo XXI.

Debate 'Obesidad, un reto en Salud Pública' (Parte 1). Debate 'Obesidad, un reto en Salud Pública' (Parte 2).